PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULAU SEMBILAN
Jln.Dermaga Desa Pulau Harapan Kec. Pulau Sembilan Kab. Sinjai
LAPORAN RUJUKAN BALIK
PUSKESMAS : PUSKESMAS PULAU SEMBILAN
BULAN : NOVEMBER
TAHUN : 2019

JENIS
DIAGNOSA PENYAKIT KELOMPOK UMUR Cara Bayar
KELAMIN
TINDAKAN YANG
NO NAMA PASIEN JUMLAH TELAH
20- DIBERIKAN
0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14 15-19 44 45-54 55-59 > 60 PBI PBI TNI/POL Jamsost Mandiri
ICD X NAMA PENYAKIT L P Hr Hr Bln Thn Thn Thn Thn Thn Thn Thn Thn APBN APBD RI ek
Haloperidol, THP,
1 HULDIA F20 SKIZOPRENIA √ √ √ CPZ

Kambuno, November 2019

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Pulau Sembilan Pengelolah Rujukan

Agussalim, SKM WILDA, AMK

NIP. 19821130 201101 1 016
 FORMAT LAPORAN RUJUKAN BALIK

PUSKESMAS : PUSKESMAS PULAU SEMBILAN

BULAN : AGUSTUS
TAHUN : 2019
JENIS
DIAGNOSA PENYAKIT KELAMI KELOMPOK UMUR Cara Bayar
N TINDAKAN
NO NAMA PASIEN 20- JUMLAH YANG TELAH
0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14 15-19 44 45-54 55-59 > 60 PBI PBI TNI/PO Jamsost Mandiri DIBERIKAN
ICD XNAMA PENYAKITL P Hr Hr Bln Thn Thn Thn Thn Thn Thn Thn Thn APBN APBD LRI ek
1 SUKMA B20 ODHA √ √ √
2 FAISAL -
3 NISMAN SKIZOPRENIA
4 FITRI AULIA G1P0A2
5 AKRIL SUSP ILEUS PERILATIC
6 FAIDIL INSOMNIA
7 HARIATI POLIP NASAL
8 DEWI SUARDI KORPOK POST CP
9 AISYAH SAKIT BELAKANG POST
10 WAHIDA GNAPS
11 NISMAN GELISAH SUSAH TIDUR
12 OLLENG TUMOR PARU
13 MARHAENI KARSINOMA MAMAE
14 ROSDA AMALIA MENOMETRTRONIA
15 IRFAN FRAKTUR

Mengetahui, Kambuno, SEPTEMBER 2019

Kepala UPTD Puskesmas Pulau Sembilan Pengelola Rujukan
Agussalim, SKM Wilda, AMK
NIP. 19821130 201101 1 016