Anda di halaman 1dari 1

RSUD LUBAI ULU RM :

NAMA :
CATATAN PENUNDAAN PELAYANAN NO. RM :
TANGGAL LAHIR :

JENIS ALASAN TANDA


HARI/ ALTERNATIF TANDA TANGAN
PENUNDAAN MENGAPA TANGAN
TANGGAL TINDAKAN DOKTER/PERAWAT
PELAYANAN TERTUNDA KELUARGA

Anda mungkin juga menyukai