RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LUBAI ULU

KABUPATEN MUARA ENIM

Jl.Raya Prabumulih-Baturaja Desa Karang Agung Kec.Lubai Ulu Muara Enim

FORMULIR RUJUKAN PASIEN ANTAR RUMAH SAKIT

NO.RM : RS yang dituju :

Nama : Tanggal Masuk :

Tanggal Lahir : Waktu Transfer : Waktu Tiba :

1. RINGKASAN RIWAYAT PASIEN (ANAMNESIS/AUTO ANAMNESIS)

2. PEMERIKSAAN FISIK

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG SUDAH DILAKUKAN :

4. DIAGNOSA :

5. TINDAKAN MEDIS YANG SUDAH DILAKUKAN :

6. PEMBERIAN TERAPI :

7. ALASAN RUJUKAN :
8. KATEGORI DAN PENDAMPING PASIEN TRANSFER
DERAJAT PASIEN NAMA PERTUGAS PENDAMPING
DERAJAT 0
DERAJAT 1
DERAJAT 2
DERAJAT 3
9. KONDISI PASIEN
Sebelum Transfer Jam : Setelah Transfer Jam :
Keadaan Umum : Keadaan Umum :
Kesadaran : GCS……. (E….V…..M…..) Kesadaran : GCS……..(E…..V……M……)
Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital : Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital :
Tensi MmHg Tensi MmHg
Suhu o
C Suhu o
C
Nadi x/mnt Nadi x/mnt
RR x/mnt RR x/mnt
SPO 2 % SPO2 %

CatatanPenting: CatatanPenting:

Petugas yang menyerahkan pasien Petugas yang menerima pasien

( ) ( )