Nomor RM : ……………………………

Nama : ……………………………
Tanggal Lahir : ……………………………
Jenis Kelamin :L/P
(Mohon diisi atau tempelkan stiker bila ada)
TRIASE GAWAT DARURAT
Petunjuk Beri Tanda (X) pada kolom yang sesuai dengan kondisi pasien.
Tanggal : …………………… Pukul : …………………
I. Triase
Keluahan
Utama
AUSTRALIAN TRIAGE SCALE (ATS)
KATE RESUSITASI OBS. RESPIRASI TANDA VITAL OBS. NON RESPIRASI NON GAWAT
GORI DARURAT
Henti jantung Tekanan darah
Henti nafas ......
ATS 1 Nadi : . . . . . . . . .
Risiko sumbatan jalan Nafas : . . . . . . .
napas SpO2 : . . . . . . .
RR < 10 x/min %.
Respirasi distress
sangat berat
Tek sistolik < 80 mmhg
(dewasa) atau syok pd
anak/bayi
GCS < 9
Kejang terus menerus

Penurunan
Stridor berat Pernafasan Suhu : . . . . . . . Kesadaran
dangkal
Kesukaran pernafasan Hemiparese akut
ATS 2 SaO2 < 90 GCS:
berat dan penurunan kesadaran
Sesak nafas
E:.......V:....... Nyeri dada
berat
HR < 50 atau kardiak
Dewasa:........x/mnt M:.........
>150x/min (Dws) Anak2 : .........x/mnt Demam dengan
Reflex Cahaya:...
Bayi : ............x/mnt Kelemahan
Kulit lembab, hipotensi ...........................
dgn efek hemodinamik Hemipareisi/
Pupil: ........mm/ disfagia akut
Perdarahan berat ..........mm
Mata kena cairan
alkali/asam
Akral: ................
Overdosis obat dgn Multiple trauma
hipoventilasi Riwayat alergi Mayor
obat :
Trauma berat,
Gangguan perilaku Fracture mayor, amputasi
..........
berat dgn ancaman
Minum
terhadap kekerasan Riwayat alergi sedative/keracunan
yg berbahaya makanan :
Kena bisa binatang
.... .... Nyeri hebat dicurigai Pre
Eklampsi, Aneurisma Aorta
Alergi lainnya : Abdominalis atau KET
............
Gaduh gelisah, agresi berat
butuh restraint

Batuk berdahak Hipertensi berat

disertai demam
Perdarahan
dan sesak
sedang
Batuk disertai Riwayat kejang
nyeri dada dan demam pada pas.
sesak Imunosupresif
Muntah2 menetap
Batuk darah
Dehidrasi
 Sesak nafas dg Cedera kepala dgn
riwayat Asma riwayat pingsan
Nyeri sedang
sampai berat
Sesak nafas dg
riwayat Tumor Paru Nyeri non kardiak
ATS 3
Sakit perut tanpa
risiko tinggi
Sesak nafas dg
riwayat PPOK Trauma extremitas,
Laserasi besar
Extremitas tidak
Sesak nafas dg
ada sensasi
riwayat TB Paru
Trauma pd penyakit
risiko tinggi
Sesak nafas dg Stable neonatus
Sat. O2 90 – 95%
Kekerasan pada
anak
Stress berat
Perdarahan ringan Nyeri sedang
Aspirasi benda Mual/diare tanpa
asing tanpa ggn dehidrasi
pernafasan Nyeri perut non
CKR spesifik
Iritasi mata dgn Trauma dada tanpa nyeri
visus normal iga dan ggn
pernafasan
Trauma extremitas :
keseleo pergelangan Sukar menelan
ATS kaki, kemungkinan fraktur, tanpa gangguan
4 luka ringan, dg normal tanda2 pernafasan
vital dan nyeri ringan dan Masalah kesehatan mental
sedang yg semi mendesak, tidak
Balutan ketat tanpa ada risiko terhadap diri
gangguan neuro vascular sendiri atau orang lain
Sendi bengkak dan
merah
Nyeri ringan tanpa
tanda2 resiko tinggi
Riwayat penyakit
ATS risiko rendah
5
Gejala ringan dari
penyakit
Luka kecil/lecet
Kontrol luka
Imunisasi
Perilaku/psikiatrik:
gejala kronis.
KATEGORI ATS MAKSIMUM WAKTU KETERANGAN
TUNGGU
 KATEGORI 1 Segera Resusitasi
 KATEGORI 2 10 menit Emergency/ Gawat Darurat
 KATEGORI 3 30 menit Urgent/ Darurat
 KATEGORI 4 60 menit Semi Darurat
 KATEGORI 5 120 menit Tidak Darurat Tidak Darurat
Petugas Triase

…………………………………………
(Tanda Tangan dan Nama Jelas)
 REKAM MEDIS RAWAT DARURAT

Nama Pasien :
No RM :
Tgl Lahir/Umur :
ASESMEN AWAL PASIEN Jenis Kelamin : L / P* Ruang :
No Register : Kelas :
RAWAT DARURAT Tgl Masuk :
Nama DPJP :
Nama PPJP :
(Tempelkan stiker identitas pasien jika tersedia)
*coret yang tidak perlu
Alergi  Tidak  Ya, sebutkan :
Nyeri Skor Nyeri metode VAS / Wong Baker / CPOT* =
Perawat

Skrinig
Gizi
TB : _____ cm BB : _____ gr / Kg* Underweight ( < 18.5 ) Overweight ( 25.5 – 29.99 )
Indeks Massa Tubuh (IMT) : _______ kg /m2 Normal ( 18.5 – 24.99 ) Obese ( > 30 )
Tanda Vital TD : _____ / _____ mmHgNadi : _____ x/menitRR : _____x/menitSuhu : _____ OC
Mulai diperiksa di ruang label tanggal ________________ jam __________
Survey Primer dan Manajemen Kegawatdarurata

Survey Sekunder
Riwayat didapatkan dari  Autoanamnesis  Alloanamnesis dengan ________________ Hubungan dengan Pasien ______
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit(Lokasi, Onset dan Kronologis, Kualitas, Kuantitas, Faktor Memperberat, Faktor Memperingan, Gejala Penyerta)
Anamnesis

Riwayat Penyakit Dahulu,Keluarga Dan Lingkungan sosial :

Obat-obatan yang sedang dikonsumsi dan/atau dibawa pasien saat ini

PemeriksaanPenunjangdan hasilyang sudahada

Dokter

Status General
KondisiUmumBaik TampakSakitSesakPucatLemahKejangLainnya : __________________________________
Jantung Paru
Inspeksi : _____________________________ Inspeksi : ___________________________
Palpasi :  Ictus cordis _________________ Palpasi : _________________________
 Thrill  Lain-lain __________ Perkusi : ________________________
Perkusi : _____________________________ Auskultasi : ________________________
Auskultasi : S1 ( ), S2 ( ) / (A2 , P2 )
Pemeriksaan Fisik

 Gallop  Bising :

Status Lokalis (Pemeriksaan terkait keluhan saat ini)

Keterangan : *) Coret yang tidak perlu lanjutkan ke

halaman berikutnya
 REKAM MEDIS RAWAT DARURAT

DOKTER DAN PERAWAT

Informasi Tambahan Data Subjektif dan Objektif Keperawatan

Daftar Masalah Medis Daftar Masalah Keperawatan

Diagnosis Kerja / Diagnosis Banding

Instruksi Awal Dokter Rencana Tindakan Keperawatan Gawat Darurat

Purwokerto,Tgl____________Jam______ Purwokerto,Tgl_______________Jam______
Tanda Tangan IGD Tanda Tangan Perawat

Nama : Nama :
REKAM MEDIS RAWAT DARURAT
 Nama Pasien :
No RM :

Tgl Lahir/Umur :
LEMBAR CATATAN Jenis Kelamin : L / P* Ruang :
No Register : Kelas :
TERINTEGRASI Tgl Masuk :
Nama DPJP :
Nama PPJP :
(Tempelkan stiker identitas pasien jika tersedia)
Nama Terang &
Tanggal Jam Catatan Kemajuan, Rencana Tindakan dan Terapi Profesi
Tanda Tangan

Keterangan : *) Coret yang tidak perlu lanjutkan ke halaman berikutnya

Tanggal Jam Catatan Kemajuan, Rencana Tindakan dan Terapi Profesi Nama Terang
& Tanda
Tangan
 REKAM MEDIS RAWAT DARURAT/JALAN/INAP RM.1. Rev. 1.2015

Nama Pasien :
No RM :

Tgl Lahir/Umur :
LEMBAR TRANSFER Jenis Kelamin : L / P* Ruang :
No Register : Kelas :
PASIEN EKSTERNAL Tgl Masuk :
Nama DPJP :
Nama PPJP :
(Tempelkan stiker identitas pasien jika tersedia)
RS Tujuan Nama Petugas RSTujuan yang Dihubungi Waktu Menghubungi
..................................... ........................................................................ Tanggal : ................................... Jam ...............
..
Alasan Transfer
 Ketiadaan fasilitas & Sarana  Lainnya Waktu Transfer
Pemeriksaan Penunjang Permintaan Tanggal : ............................................ Jam ......................
Pasien/Keluarga

KategoriPasien Transfer : Jenis Ambulan

 Level 0 Level 1 Level 2 Level 3 Transportasi Gawat Darurat

RINGKASAN KONDISI PASIEN

Diagnosis

Temuan Penting (pemeriksaan fisik dan penunjang) selama Pasien Dirawat di RSKB Jatiwinangun

Prosedur Operasi yang Dilakukan

Obat-obatan yang Diterima Pasien Selama Pasien Dirawat di RSKB Jatiwinangun

a. ....................................................................................................... d. .........................................................................
b. .................... .......................................... ....................................... e. .........................................................................
c. ....................................................................................................... f. ..........................................................................
Alat-alat yang terpasang dan tanggal pemasangan Obat / cairanyang dibawa pada saat transfer
a...............................................................tgl .......................... a. .............................................................. jumlah ..................
b............................................................... tgl ........................ b. ..............................................................jumlah ..................
c. .............................................................. tgl ...................... c. .............................................................. jumlah ..................
d. .............................................................. tgl ........................ d. ..............................................................jumlah ..................
e. .............................................................. tgl ...................... e. .............................................................. jumlah ..................

Dokumen yang disertakan :  Hasil Pemeriksaan Laboratorium Hasil Pemeriksaan Radiologi : ..........................................
 Lainnya : .......................................................................................................................................................

Status Awal Pasien SEBELUM Transfer

Tanggal /
Kesadaran TD (mmHg) HR (x/menit) RR (x/ menit)
Jam

Status Awal Pasien SELAMA Ditransfer

Status Pasien SETELAH Ditransfer

Kejadian & Tindakan yang Dilakukan Selama Transfer

SERAH TERIMA PASIEN

Waktu Serah Terima : Petugas yang menyerahkan Petugas yang menerima
Tanggal : .................................

Jam .....................................
( ...........Nama dan Tanda Tangan............ ) ( ...........Nama dan Tanda Tangan..... )
Keterangan : *) Coret yang tidak perlu
 Nama Pasien :
No RM :

Tgl Lahir/Umur :
LEMBAR TRANSFER Jenis Kelamin : L / P* Ruang :
No Register : Kelas :
PASIEN INTERNAL Tgl Masuk :
Nama DPJP :
Nama PPJP :
(Tempelkan stiker identitas pasien jika tersedia)
Unit Tujuan Nama Petugas Unit Tujuan yang Dihubungi Waktu Menghubungi
....................................... ........................................................................ Tanggal :................................... Jam ......................
Alasan Transfer
Waktu Transfer
 Kondisi Klinis  Lainnya .........................
Tanggal : ......................................................... Jam......................
 Permintaan Pasien/Keluarga

KategoriPasien Transfer :  Level 0  Level 1  Level 2  Level 3

RINGKASAN KONDISI PASIEN
Alat-alat yang Terpasang dan Tanggal Pemasangan
a. .............................................................. tgl ...................................
b. .............................................................. tgl ...................................
c. .............................................................. tgl ...................................
d. .............................................................. tgl ...................................
e. .............................................................. tgl ...................................
Obat / Cairanyang Dibawa pada saatTransfer
a. ..............................................................jumlah .........................
b. ..............................................................jumlah .........................
c............................................................... jumlah .........................
d. ..............................................................jumlah .........................
e............................................................... jumlah .........................

Dokumen yang Disertakan Informasi yang Diberikan

 Rekam Medik  Perubahan Tarif Ruangan (transfer internal)
 Hasil Pemeriksaan Laboratorium  Tarif Tindakan/Operasi/Pemeriksaan
 Hasil Pemeriksaan Radiologi : ............................................  Lainnya ....................................................
 Lainnya : ..............................................................................

Status Awal Pasien SEBELUM Ditransfer

Kesadaran : ................ TD : .........................mmHg HR : .............................. x/mnt RR : .......................... x/mnt
Status Pasien SETELAH Ditransfer
Kesadaran : ................ TD : .........................mmHg HR : .............................. x/mnt RR : .......................... x/mnt
Catatan Tambahan

SERAH TERIMA PASIEN

Waktu Serah Terima :
S: Tanggal : ................................................ Jam ......................

Petugas yang Menyerahkan

B:

( .............. Nama dan Tanda Tangan .............. )

A:
Petugas yang Menerima

R:

( .............. Nama dan Tanda Tangan .............. )

Keterangan : *) Coret yang tidak perlu

 Nama Pasien :
No RM :

Tgl Lahir/Umur :
RESUME PASIEN Jenis Kelamin : L / P* Ruang :
No Register : Kelas :
RAWAT DARURAT Tgl Masuk :
Nama DPJP :
Nama PPJP :
(Tempelkan stiker identitas pasien jika tersedia)

Waktu kedatangan Tanggal : ______________________________________________________ Jam : ____________________

Diagnosis :

Kondisi Pada Saat Keluar

 Stabil  Perbaikan  Meninggal

Tindak Lanjut :
 Pulang, Kontrol Tgl ______________ ke _________________  Rujuk, Rawat Inap : RS _________________________
 Pulang atas permintaan sendiri  Rujuk, Rawat IRIN : RS _________________________
 Rawat Inap  Program lain : _________________________________
 Rawat IRIN ICU/HCU/PICU/NICU*

Obat yang dibawa pulang

No Nama Obat Jumlah Aturan Pakai / Minum Keterangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Edukasi :

Waktu Selesai Pelayanan IGD Tanggal : ___________________________________ Jam : ______________

Tanda Tangan Dokte
Nama :
Keterangan : *) Coret yang tidak perlu