FORMAT DISCHARGE PLANNING

DISCHARGE PLANNING

Tanggal MRS :
Diagnosa :
Bagian :

Dipulangkan dari RS dengan keadaan :

a. Sembuh
b. Meneruskan dengan obat jalan
c. Pindah ke RS lain

A. Kontrol
1. Waktu :
2. Tempat :

B. Lanjutan perawatan di rumah (luka operasi, pemasangan gips, pengobatan, dll)

C. Aturan Diet / Nutrisi

D. Obat-obatan yang masih diminum dan jumlahnya

E. Aktivitas dan Istirahat

F. Yang dibawa pulang (Hasil Lab, Foto, EKG, Obat, dll)

G. Lain-lain

Jayapura,……………………

Pasien / Keluarga

(……………………………)
ARGE PLANNING

No. RM :
Nama :
Jenis Kelamin :

Tanggal KRS :
Diagnosa :
Bagian :

d. Pulang paksa
e. Lari
f. Meninggal

an gips, pengobatan, dll)

 Perawat

(………………….…………)