PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP BANJIT
Jl. AK Gani No. 30 Pasar Banjit, Banjit, Way Kanan

FORM PEMULANGAN PASIEN / DISCHARGE PLANNING

Nama : Umur : No RM :
Alamat: R. Perawatan:

Dipulangkan dari Puskesmas Banjit dengan keadaan:

Sembuh Pulang paksa
Meneruskan dengan obat jalan Lari
Di rujuk RS Meninggal
A. Kontrol
a. Waktu :
b. Tempat :
B. Lanjutan perawatan di rumah (luka operasi, pemasangan gift, pengobatan, dan lain-lain)

C. Aturan diet/nutrisi

D. Obat-obat yang masih diminum dan jumlahnya :

E. Aktivitas dan Istirahat :

Yang dibawa pulang (Hasil lab, Foto, ECG, obat, dan lain-lainnya) :

Lain-lain :

Pasien / Keluarga Pasien Dokter

______________________ _______________________

Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan