PENYUSUNAN BERKAS REKAM MEDIS

(ASSEMBLING)

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

Ditetapkan :
Tanggal Terbit Rumah Sakit Lancang Kuning
a.n Direksi
STANDAR PROSEDUR Direktur Utama
OPERASIONAL

Dr. Pradipta Suarsyaf , MMRS

Bagian dari Rekam Medis yang berfungsi sebagai peneliti

PENGERTIAN kelengkapan isi dan perakit dokumen rekam medis rawat
inap yang telah diisi oleh dokter atau paramedis sebelum
disimpan.

Agar berkas rekam medis dapat dibaca secara kronologis

TUJUAN serta memberi informasi yang jelas.

Sesuai surat keputusan direktur tentang penyusunan berkas

KEBIJAKAN rekam medis (assembling) No : …………………………….

PROSEDUR 1. Perawat ruang perawatan membawa dokumen rekam

medis rawat inap pasien rawat inap yang sudah pulang
ke bagain rekam medis di unit asembling.
2. Berkas yang masuk dicek kembali lembar demi lembar.
3. petugas assembling merakit kembali urutan formulir
dokumen rekam medis rawat inap sesuai urutan:
1. Rawat inap :
a. Absen dokter
b. Pengkajian awal rawat inap
c. Ringkasan masuk dan keluar
d. Resume medis
e. Implementasi keperawatan
f. Rencana keperawatan
g. Konsultasi dokter spesialis
h. Catatan infus
 i. Pengkajian resiko jatuh
j. Pemberian komunikasi edukasi
k. Asesmen awal rawat inap
l. Catatan perkembangan pasien terintegrasi
m. Daftar pemberian obat obatan
n. Grafik
2. Rawat jalan
a. Asasmen awal rawat jalan
b. Resume medis
3. Laboratorium
a. Hasil Pemeriksaan Laboratorium
4. Informed Consent
a. Formulir Pemberian Edukasi
b. Surat Penunjukan Dokter yang merawat
c. Penyataan Pindah Kelas Perawatan
d. General Consent
e. Persetujuan Pasien Rawat Inap
f. Informed Consent Tindakan Kedokteran
g. Informed Consent Tindakan Anestesi
h. Informed Consent transfusi darah
i. Informed consent hemodialisa
j. Informed consent penolakan tindakan medis
k. Informed consent tindakan invasif
l. Surat Pernyataan Penolakan Rawat inap
m. Surat Pernyataan Do Not Resuscitate
5. UGD
a. Persetujuan tindakan invansif
b. Lembar pengkajian ugd
c. Elektro cardio gram
d. Lembar konsultasi
e. Lembar perpindahan pasien

UNIT TERKAIT a.rekam medis

DIBUAT OLEH Instalasi Rekam medis