PENULISAN REKAM MEDIS

No Dokumen
logo pemda
No Revisi 0
SOP
TanggalTerbit
Halaman

UPTD Nama Kapus

TandatanganKepalaPuskesmas
Puskesmas… NIP:

Kegiatanpenulisan, pengelolaan,
1. Pengertian dandokumentasiinformasikesehatanpasiendalamrekammedis di
lingkunganPuskesmas.
Sebagaiacuanpenerapanlangkah-langkahmelakukanpenulisan di ream
2. Tujuan
medispasienpuskesmas
Keputusan kepalaPuskesmas …
3. Kebijakan
Nomor…........tentangKebijakanPelayananRekamMedisPuskesmas
1. Peraturan Menteri KesehatanNomor 24 Tahun 2022
4. Referensi
TentangRekamMedis
a. Masker
b. Gaunpelindung
c. Face shield
5. Alat d. Sarungtangan
e. Alattulis
f. Computer/laptop

6. Prosedur a. Perawat/ Bidanpelayananklinismenerimarekammedisdaripetu-

gaspendaftaran

b. Perawat/ bidanmemanggilpasiendanmempersilahkanpasienmasuk.

c. Perawat/ bidanmenganamnesaawalpasientermasukkeluhannyeri
yang dialamipasiendanlokasinyeri.

d. Perawat/bidanmengukurtanda – tanda vital.

e. Perawat/ bidanmenuliskanhasilanamnesaawaldantanda – tanda vital

pasien di dalam RM pasien.

f. Perawat/ bidanmenyerahkan RM kepadadokter.

g. Perawat/ bidanmempersilahkanpasienuntuk duduk di depanme-

jadokter.

h. Doktermembacahasilanamnesaawaldantanda – tanda vital pasien

yang sudahtertulis di dalam RM pasiendalamkolom S (S=Subyektif).

i. Doktermelakukananamnesalanjutanterkaitdengankeluhanpasiendan-
 menuliskandalamrekammedis di kolom S (S=Subyektif).

j. Doktermelakukanpemeriksaanfisikterhadappasiendanmenulishasil di
rekammedisdalamkolom O (O=Obyektif).

k. Doktermengidentifikasimasalahkesehatan/ diagnosapasiendan-
menulishasildalamrekammedis di kolom A (A=Assessment).

l. Doktermenuliskanrencanaterapidalamrekammedis di kolom P
(P=Planning).

m. Doktermenjelaskankepadapasienmengenaimasalahkesehatan yang
sedangdialamipasiendanmenjelaskanmengenairencanaterapi.

n. Doktermelakukanterapisesuaidengan yang direncanakantermasuk-

terapiuntukmengatasinyeri yang diraskanpasienjikaada.

o. Doktermenentukanrencanatindakanuntukpasiensesuaidengan-
masalah yang dialamipasiendanmenuliskandalamrekammedis di
kolom P (P=planning).

p. Doktermemintapasienmenandatangani informed consent jikaadatin-

dakan invasive ataupembedahan.

q. Doktermengobservasiresponpasiendanmengevaluasitindakan yang
dilakukan.

r. Doktermembuatkansuratrujukankepoli lain jikamemerlukankonsultasi

unit lain.

s. Doktermenuliskanresepdanmemintapasienuntukmenebusresep di
apotekPuskesmas.

t. Perawat/ bidanmelakukanasuhankeperawatan/kebidanansesuaiden-
gankasuspasiendanditulisdalamrekammedis.

u. Perawat/ bidanmenyerahkan RM pasienkepadapetugaspendaftaran

7. Diagram Alir
8. Hal yang
pastikan Kelengkapan pengisian data
diperhatikan
a. Perndaftaran
b. Rawat jalan
9. Unit Terkait c. UGD
d. VK/Poned
e. RekamMedis
10.
rekammedispasien
dokumenterkait
11. TanggalMulaidiberl
No Yang diubah Isi Perubahan
akukan
RekamanHistori
sPerubahan