DISCHARGE PLANNING

No. Reg. : Alamat :

Nama : Ruang Rawat :
Jenis Kelamin :
Tanggal Masuk Puskesmas : Tanggal Keluar Puskesmas :

Diagnosa Masuk : Diagnosa keluar :

Diagnose Keperawatan :

Aturan Diet :

Obat- obat yang masih diminum dan efek samping :

Aktifitas dan Istirahat :

Tanggal Kontrol :

Yang dibawa pulang ( Hasil Lab, Foto, EKG, dll ) :

Dipulangkan dari BLUD Puskesmas Belo dalam

keadaan :

1. Sembuh 5. Pulang Paksa

2. Melanjutkan Obat Jalan 6. Lari
3. Pindah Puskesmas 7. Meninggal
4. Dirujuk ke RS
Lain-lain :

Belo,
Pasien / Keluarga Dokter/Perawat

(………………………………………………) (………………………………………………)