UPTD Puskesmas Tumbang Sanamang

Nama :
Rencana Pemulangan Pasien Tanggal :
(Discharge Planning) Lahir/Umur
Alamat :
No. RM :
Diagnosis medis
Data masuk Puskemas
Tanggal/jam masuk puskesmas
Tanggal/jam dilakukan rencana
pemulangan pasien
Kegiatan Keterangan
Aktivitas
 Jenis aktivitas yg boleh dilakukan
:

 Alat bantu yg dapat digunakan

:

Edukasi Pasien dan Keluarga

 Penyakit yang di derita pasien
:

 Jadwal kontrol
:

 Pengertian dan Pemahaman akan efek

: samping obat

Perawatan di rumah
 Kenali gejala dan tanda yang perlu
dilakukan :

 Pengobatan yang dapat dilakukan di

rumah : sebelum ke puskesmas

Diet
 Anjuran jenis dan pola makan
:

Daftar obat-obatan
Tanggal Indikasi Dosis Cara Minum Waktu Minum

Jadwal Kontrol Dokter DPJP

Tanggal Tempat Kontrol

Tanggal :
Jam :