No.

Rekam Medis :
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
RSUD SENGAYAM
PENGKAJIAN AWAL PASIEN ANAK RAWAT JALAN
Pengkajian Dokter :
Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Alergi :

Riwayat Obat yang diminum :

Obat-obat yang seringdigunakan :

Obat-obat yang masih digunakan :

Riwayat Tumbuh Kembang dan Imunisasi :

BB/U : PB/U : BB/PB : IMT/U :

Status Gizi :  gizi kurang/buruk  Gizi Cukup  Gizi lebih  Overweight  ………..
Pemeriksaan Fisik :

Diagnosa : Kode ICD 10 :

Tindakan/Prosedur : Kode ICD 9 CM :

Rencana Pemeriksaan Penunjang :

Dirujuk/  Klinik Gizi  Rehab Medis  Tim Nyeri  Edukasi

Konsul
Lain-lain
Tanggal/Jam Nama dan Tanda Tangan Dokter