CP HIPERTENSI

BLUD RS KONAWE

Nama Pasien BB Kg
Jenis Kelamin TB Cm
Tanggal Lahir Tgl. Masuk Jam

Diagnosa Masuk RS Tgl. Keluar Jam

Penyakit Utama Kode ICD : T10 Hari

Hipertensi Lama rawat
Penyakit Penyerta Kode ICD :
Rencana rawat
Komplikasi Kode ICD : /
R.Rawat/Kelas
Tindakan Kode ICD : Ya/Tidak
Rujukan
Dietary Counseling Kode ICD : Z71.3
and Surveillance

KETERANGAN
HARI PENYAKIT

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN

HARI RAWAT

1. ASESMEN
AWAL
a. Asesmen Awal Dokter IGD Pasien masuk via IGD
Medis Dokter Spesialis Pasien masuk via RJ
b. ASESMEN AWAL Perawat Primer :
KEPERAWATAN Alasan utama masuk
rumah sakit, riwayat
penyakit, status
psikologis, mental,
social, ekonomi dan
budaya, pemeriksaan
Dilanjutkan dengan
fisik, tingkat kesadaran,
asesmen bio-psikososial,
tanda-tanda vital,
spiritual dan budaya
riwayat alergi, skrining
gizi, nyeri, status
fungsional: bartel
index, risiko jatuh,
resiko decubitus,
kebutuhan edukasi dan
Discharge Planning
2. LABORATORIUM Darah perifer lengkap
Elektrolit
Albumin
 Ureum/Creatinin
GDS
Kolesterol lengkap
Varian
3. RADIOLOGI / USG Ginjal, Foto polos
IMAGING abdomen, foto thorax,
EKG
4. KONSULTASI
5. ASESMEN
LANJUTAN
a. Asesmen Medis Dokter DPJP Dokter Visite harian/ follow up

non DPJP/ dr. Ruangan Atas Indikasi/ Emergency

b. ASESMEN Tanda-tanda vital dan Dilakukan dalam 3 shift,

KEPERAWATAN Status nutrisi: nafsu dilanjutkan dengan
makan, mual, muntah, asesmen biopsikososial,
eliminasi BAK, pola spiritual dan budaya
napas
c. ASESMEN GIZI Tenaga Gizi Lihat Risiko Malnutrisi
(Nutrisionis/ Dietisien) melalui skrining gizi dan
mengkaji data
antropometri, biokimia,
fisik/klinis, riwayat makan
termasuk alergi makanan
serta riwayat personel
d. ASESMEN Telaah Resep Dilanjutkan dengan
FARMASI Rekonsiliasi Obat intervensi farmasi yang
sesuai
6. DIAGNOSIS
A. DIAGNOSIS MEDIS Hipertensi
b. DIAGNOSA Ketidakstabilan Masalah keperawatan
KEPERAWATAN hemodinamik akibat yang dijumpai setiap hari.
peningkatan tekanan Dibuat oleh perawat
darah penanggung jawab.
1. Penurunan curah
jantung
2. Intoleransi aktivitas
3. Nyeri (sakit kepala)
4. Kelebihan volume
cairan
5. Resiko
ketidakefektifan
perfusi jaringan
otak
6. Ketidakefektifan
koping
7. Defisit
pengetahuan
8. Ansietas
9. Resiko cidera
c. DIAGNOSIS GIZI Perubahan nilai Sesuai dengan data
laboratorium terkait zat asesmen, kemungkinan
gizi khusus berkaitan saja ada diagnosis lain
dengan penyakit yang atau diagnosis berubah
diderita pasien (N.C. selama perawatan.
2.2)
7. DISCHARGE Identifikasi kebutuhan Program pendidikan
PLANNING edukasi & latihan pasien dan keluarga
selama perawatan
Identifikasi kebutuhan
di rumah
Hand hygiene
8. EDUKASI
TERINTEGRASI
a. EDUKASI/ Penjelasan Diagnosis Oleh semua pemberi
INFORMASI MEDIS Rencana Terapi asuhan berdasarkan
Informasi Consent kebutuhan dan juga
berdasarkan Discharge
Planning.
b. EDUKASI & Diet rendah garam Edukasi gizi dilakukan saat
KONSELING GIZI awal masuk dan atau pada
hari ke 4/ hari ke 5
c. EDUKASI Konseling nutrisi / pola Pengisian formulir
KEPERAWATAN makan informasi dan edukasi
Pola istirahat
Pola hidup sehat

d. EDUKASI FARMASI Informasi Obat Meningkatkan kepatuhan

Konseling Obat pasien meminum
/menggunakan obat.
PENGISIAN Lembar Edukasi DTT Keluarga / Pasien.
FORMULIR Terintegrasi
INFORMASI DAN
EDUKASI
TERINTEGRASI
9. TERAPI MEDIKA
MENTOSA

a. INJEKSI Furosemide 2x1 amp

Diuretik (HCT 12,5 – 50 Varian
mg/hari, Spironolakton
25 mg
b. CAIRAN INFUS NaCL 0.9% 500 cc
Varian
c. OBAT ORAL ARB: Telmisartan 80 mg
/ Valsartan 80 mg /
 Candesartan 8 mg
Ace inhibitor Captopril
2 x 25- 100 mg/ hari,
Beta blocker 5 mg/
hari, diltiazem 1 x 180-
420 mg / hari, CCB:
Amlodipine 10 mg /
Nifedipine 30-60 mg /
hari

10. TATALAKSANA/
INTERVENSI ( TLI )
a. TLI MEDIS Sesuai kondisi klinis
pasien
b. TLI NIC : Mengacu pada NIC
KEPERAWATAN Fluid management
 Timbang popok/pembalut
jika diperlukan
 Pertahankan catatan intake
dan output yang akurat
 Pasang urin kateter jika
diperlukan
 Monitor hasil Iab yang sesuai
dengan retensi cairan (BUN,
Hmt, osmolalitas urin)
 Monitor status
hemodinamik termasuk CVP,
MAP, PAP dan PCWP
 Monitor vital sign
 Monitor indikasi retensi /
kelebihan cairan (cracles,
CVP, edema, distensi vena
leher, asites)
 Monitor masukan
makanan / cairan dan hitung
intake kalori harian
 Monitor status nutrisi
 Kolaborasikan pemberian
diuretik sesuai indikasi
 Batasi masukan cairan pada
keadaanhiponatrermi dilusi
dengan serum Na <
130mEq/l
 Kolaborasi dokter jika tanda
cairan berlebih muncul
memburuk

Fluid monitoring
 Tentukan riwayat jumlah
dan tipe intakecairan dan
 eliminasi
 Tentukan kemungkinan
faktor resiko dari
ketidakseimbangan cairan
(Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal
jantung, diaporesis, disfungsi
hati, dll)
 Monitor berat badan
 Monitor serum dan elektrolit
urine
 Monitor serum dan
osmilalitas urine
 Monitor BP, HR, dan RR
 Monitor tekanan darah
orthostatik dan perubahan
irama jantung
 Monitor parameter
hemodinamik invasif
 Catat secara akutar intake
dan output
 Monitor adanya distensi
leher, rinchi, eodema perifer
dan penambahan BB
 Monitor tanda dan gejala
dari odema
 Beri obat yang dapat
meningkatkan output urin

Energy management
 Observasi adanya
pembatasan klien dalam
melakukan aktivitas
 Dorong anak untuk
mengungkapkan perasaan
terhadap keterbatasan
 Kaji adanya faktor yang
menyebabkan kelelahan
 Monitor nutrisi dan sumber
energi yang adekuat
 Monitor pasien akan adanya
kelelahan fisik dan emosi
secara berlebihan
 Monitor respon
kardivaskuler terhadap
aktivitas
 Monitor pola tidur dan
lamanya tidur/istirahat
pasien

Activity therapy
 Kolaborasikan dengan
Tenaga Rehabilitasi Medik
dalam merencanakan
progran terapi yang tepat
 Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
 Bantu untuk memilih
aktivitas konsisten yang
sesuai dengan kemampuan
fisik, psikologi dan sosial
 Bantu untuk
mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas
yang diinginkan
 Bantu untuk mendpatkan
alat bantuan aktivitas seperti
kursi roda
 Bantu untuk
mengidentifikasi aktivitas
yang disukai
 Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan diwaktu luang
 Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas
 Sediakan penguatan positif
bagi yang aktif beraktivitas
 Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi
diri dan penguatan
 Monitor respon fisik, emosi,
sosial dan spiritual

Pressure management
 Anjurkan pasien untuk
menggunakanpakaian yang
longgar
 Hindari kerutan pada tempat
tidur
 Jaga kebersihan kulit agar
tetap bersih dan kering
 Mobilisasi pasien (ubah
posisi pasien) setiap dua jam
sekali
 Monitor kulit akan adanya
kemerahan
 Oleskan lotion atau
minyak/baby oil pada
daerah yang tertekan
 Monitor aktivitas dan
mobilisasi pasien
 Monitor status nutrisi pasien
 Memandikan pasien dengan
sabun dan air hangat

Nutrition management
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien
 Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk
meningkatkan proteindan
vitamin C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang
terpilih (sudah
dikonsultasikan dengan ahli
gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan
harian
 Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
 Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien
untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan

Nutrition monitoring
 BB pasien dalam batas
normal
 Monitor adanya penurunan
berat badan
 Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa
dilakukan
 Monitor interaksi anak atau
orangtua selama makan
 Monitor lingkungan selama
makan
 Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak selama jam
makan
 Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut
kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total
protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan,
dan kekeringan jaringan
konjungtiva
 Monitor kalori dan intake
nuntrisi
 Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral
 Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet

Anixety reduction
 Gunakan pendekatan yang
menenangkan
 Nyatakan dengan jelas
harapan terhadap pelaku
pasien
 Jelaskan semua prosedur
dan apa yang dirasakan
selama prosedur
 Temani pasien untuk
memberikan keamanan dan
mengurangi takut
 Berikan informasi faktual
mengenai diagnosis,
tindakan prognosis
 Dorong keluarga untuk
menemani anak
 Lakukan back / neck rub
 Dengarkan dengan penuh
perhatian
 Identifikasi tingkat
kecemasan
 Bantu pasien mengenal
situasi yang menimbulkan
kecemasan
 Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
 Instruksikan pasien
 menggunakan teknik
relaksasi
 Berikan obat untuk
mengurangi kecemasan
Kode NIC (1120) Nutrition
therapy
Kode NIC (5246) Nutrition
counseling
Kode NIC (1160) Nutrition
monitoring
c. TLI GIZI Pemenuhan kebutuhan Bentuk makanan,
nutrisi/gizi kebutuhan zat gizi
Diet makanan rendah garam disesuaikan dengan
usia dan kondisi klinis
pasien
d. TLI FARMASI Rekomendasi kepada DPJP Sesuai dengan hasil
monitoring
11. MONITORING &
EVALUASI (Monitor
Perkembangan
Pasien)
a. DOKTER DPJP Asesmen Ulang & Review Monitoring
Verifikasi Rencana Asuhan perkembangan pasien
b. KEPERAWATAN Monitoring tanda-tanda vital Mengacu pada NOC
pasien
Diet yang diberikan tepat dan
tidak ada gejala konstipasi atau
diare
Monitoring tanda-tanda kurang
nutrisi
Monitoring hasil laboratorium
yang meliputi nilai
ureum/kreatinin, albumin,
protein total, hemoglobin, dan
elektrolit
c. GIZI Monitoring asupan makanan Sesuai dengan masalah
Monitoring antropometri gizi dan tanda gejala
Monitoring Biokimia yang akan dilihat
Monitoring Fisik/Klinis terkait gizi kemajuannya.
Mengacu pada IDNT
(International Dietetics
Nutririon Terminology)
d. FARMASI Monitoring Interaksi Obat Melakukan intervensi
Monitoring Efek Samping Obat farmasi yang sesuai

Pemantauan Terapi Obat

12. MOBILISASI/
REHABILITASI
a. MEDIS
b. KEPERAWATAN Mobilisasi bertahap dari miring Tahapan mobilisasi
kiri dan kanan, duduk bersandar sesuai kondisi pasien
 di tempat tidur, duduk berjunta,
berdiri dan berjalan
c. FISIOTERAPI
13. OUTCOME/
HASIL
a. MEDIS Tegaknya diagnosis berdasarkan
anamnesis
Didapatkan peningkatan
ureum/kreatinin dari
pemeriksaan penunjang
b. KEPERAWATAN Kode NIC (1004) Nutrition status Mengacu pada NOC
Kode NIC (1005) Nutrition status Dilakukan dalam 3 shift
biochemical measures
Kode NIC (1007) Nutrition energy
c. GIZI Asupan makan > 80% Status gizi berdasarkan
antropometri, biokima,
fisik/klinis
Optimalisasi status gizi

d. FARMASI Terapi obat sesuai indikasi Meningkatkan kualitas

Obat rasional hidup pasien
14.KRITERIA Umum: Status pasien/ tanda
PULANG Hemodinamik stabil, intake baik vital sesuai dengan PPK

15. RENCANA Resume medis dan keperawatan Pasien membawa

PULANG/ EDUKASI/ resume perawatan/
PELAYANAN Penjelasan diberikan sesuai surat rujukan/ surat
LANJUTAN dengan keadaan umum pasien control/ homecare saat
pulang
Surat pengantar kontrol

VARIAN

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verifikasi

( ) ( ) ( )

Keterangan :

Yang harus dilakukan

Bisa atau tidak
 Bila sudah dilakukan