JADWAL PESAN KHUSUS

Tgl/ Hari Pesan Khusus Pelaksanaan

(jam)

Discharge Planning
(Perencanaan Pasien Pulang)

Nama Pasien :

No. Register :

Umur :

Alamat :
Saya selaku keluarga pasien menyatakan telah mendapat penyuluhan
hal-hal tersebut di atas oleh petugas RSU Dr. Soetomo Surabaya dan
telah mengerti.

Pasien Perawat KERJASAMA

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN (PSIK)
( ) ( ) UNAIR DENGAN
Nama Jelas Nama Jelas
RUANG BEDAH A RSU Dr. SOETOMO SURABAYA

Kontrol Ulang : Keluar dari RSU Dr. Soetomo dalam keadaan:

Sembuh
Tempat Kontrol : Diteruskan dengan obat jalan
Pindah ke RS lain
Pulang paksa
Perlu dibawa saat kontrol :
Foto Hasil Laborat Perawatan di rumah:
Hasil Pemeriksaan Kartu kontrol - Diet: Jenis:
Jumlah:
Jika Anda pasien Askes: Frekuensi:
Surat rujukan puskesmas
Kartu Askes asli (foto copy) - Aktivitas/ Mobilisasi/ Gerak:

Jika Anda pasien Askes Maskin (JPS): - Obat-obat yang masih dipakai:
Surat rujukan dari puskesmas Nama Obat Dosis Cara pemberian
Kartu Askes Maskin asli (foto copy) 1. x/
KSK (foto copy) 2. x/
3. x/
Alur kontrol: 4. x/
Datang ke ruang Bedah Teratai (THT) mengambil berkas
(misal : rontgen, kartu IRJ) Daftar ke loket Poli Poli - Pemeriksaan yang dibawa pulang:
THT atau Poli Onkologi. Foto ECG
Kartu Kontrol Hasil Laborat
Perawatan Luka: Lain-lain

Catatan Khusus: