Diagnosa Keperawatan

Tugas
Diagnosa Keperawatan
Oleh:
Nama : Michael Obe
Semester : III
Kelas : Enfermagem/D
Mata Kuliah : Necessidade Basico Humana
Instituto Ciências de Saude(ICS)
Dili
1
Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan napas tidak efektif

Kategori : Fisiologis
Subkategori : Respirasi
Definisi
Ketidakmampuan membersihkan sekret atau obstruksi jalan nafas untuk mempertahankan
jalan nafas tetap paten.
Penyebab
Fisiologis
1) Spasme jalan nafas

2) Hiperseksresi jalan nafas
3) Disfungsi neuromuskuler
4) Benda asing dalam jalan nafas
5) Adanya jalan nafas buatan
6) Sekresi yang tertahan
7) Hiperplasia dinding jalan nafas
8) Proses infeksi
9) Respon alergi
10) Efek agen farmakologis (mis. anastesi)
Situasional
1) Merokok aktif
2) Merokok pasif
3) Terpajan polutan
Gejala dan tanda mayor:
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1) Batuk tidak efektif
2
2) Tidak mampu batuk
3) Sputum berlebih
4) Mengi, wheezing dan/atau ronkhi
kering
5) Mekonium di jalan nafas (pada
neonatus)
Gejala dan tanda minor:
Subjektif Objektif
1) Dispnea 1) Gelisah
2) Sulit bicara 2) Sianosis
3) Orthopnea 3) Bunyi nafas menurun
4) Frekuensi nafas berubah
5) Pola nafas berubah
Kondisi klinis terkait
1) Gullian barre syndrome

2) Sklerosis multipel
3) Myasthenia gravis
4) Prosedur diagnostik (mis. bronkoskopi, transesophageal echocardiography (TEE)
5) Depresi sistem saraf pusat
6) Cedera kepala
7) Stroke
8) Kuadriplegia
9) Sindrom aspirasi mekonium
10) Infeksi saluran nafas
2. Gangguan Penyapihan Ventilator

3
Definisi
Ketidakmampuan beradaptasi dengan pengurangan bantuan ventilator mekanik yang dapat

menghambat dan memperlama proses penyapihan
Penyebab
Fisiologis
1) Hipersekresi jalan napas

2) Ketidakcukupan energi
3) Hambatan upaya napas (mis. nyeri saat bernafas, kelemahan otot pernapasan, efek sedasi)
Psikologis
1) Kecemasan
2) Perasaan tidak berdaya
3) Kurang terpapar informasi tentang proses penyapihan
4) Penurunan motivasi
5) Situasional
6)
7) Ketidakadekuatan dukungan sosial
8) Ketidaktepatan kecepatan proses penyapihan
9) Riwayat kegagalan berulang dalam upaya penyapihan
10) Riwayat ketergantungan ventilator >4 hari
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1) Frekuensi napas meningkat
2) Penggunaan otot bantu napas
3) Napas megap- megap (gasping)
4) Upaya napas dan bantuan ventilator
tidak sinkron
5) Napas dangkal
6) Agitasi
7) Nilai gas darah arteri abnormal
4
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1) Auskultasi suara inspirasi menurun
2) Warna kulit abnormal (mis. pucat,
sianosis)
3) Napas paradoks abdominal
4) Diaforesis
5) Ekspresi wajah takut
6) Tekanan darah meningk
7) Kesadaran menurun
1) Cedera kepala
2) Coronary artery bypass graft (CABG)
3) Gagal napas
4) Cardiac arrest
5) Transplantasi jantung
6) Displasia bronkopulmonal
3. Gangguan Pertukaran Gas

Definisi
Kelebihan atau kekurangan oksigenasi dan atau eliminasi karbondioksida pada membran
alveolus - kapiler
Penyebab
1) Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
2) Perubahan membran alveolus-kapiler
5
Subjektif Objektif
1) Dispnea 1) PCO2 meningkat/menurun
2) PO2 menurun
3) Takikardia
4) pH arteri meningkat/menurun
5) Bunyi napas tambahan
Subjektif Objektif
1) Pusing 1) Sianosis
2) Penglihatan kabur 2) Diaforesis
3) Gelisah
4) Napas cuping hidung
5) Pola napas abnormal (cepat/lambat,
regular/ierguler, dalam/dangkal)
6) Warna kulit abnormal (mis. pucat,
kebiruan)
7) Kesadaran menurun
1) Penyakit paru obstruktif kronis (PPOK)

2) Gagal jantung kongestif
3) Asma
4) Pneumonia
5) Tuberkulosis paru
6) Penyakit membran hialin
7) Asfiksia
8) Persistent pumonary hypertension of newborn (PPHN)
9) Prematuritas
10) Infeksi saluran napas
6
4. Gangguan Ventilasi Spontan
Definisi
Penurunan cadangan energi yang mengakibatkan individu tidak mampu bernapas secara adekuat
Penyebab
1) Gangguan metabolisme
2) Kelelahan otot pernapasan
Subjektif Objektif
1) Dispnea 2) Penggunaan otot bantu napas
meningkat
3) Volume tidak menurun
4) PCO2 meningkat
5) PO2 menurun
6) SaO2 menurun
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1) Gelisah
2) Takikardia

2) Asma
3) Cedera kepala
4) Gagal napas
7
5) Bedah jantung
6) Adult respiratory distress syndrome (ARDS)
7) Persistent pulmonary hypertension of newborn (PPHN)
8) Prematuritas
9) Infeksi saluran napas
5. Pola Napas Tidak Efektif
Definisi
Inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat.
Penyebab
1) Depresi pusat pernapasan

2) Hambatan upaya napas (mis. nyeri saat bernapas, kelemahan otot pernapasan)
3) Deformitas dinding dada
4) Deformitas tulang dada
5) Gangguan Neuromuskuler
6) Gangguan Neurologis (mis. elektroensefalogram [EEG] positif, cedera kepala, gangguan
kejang)
7) Imaturitas neurologis
8) Penurunan energi
9) Obesitas
10) Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru
11) Sindrom hipoventilasi
12) Kerusakan inervasi diafragma (kerusakan saraf C5 ke atas)
13) Cedera pada Medula spinalis
14) Efek agen farmakologis
15) Kecemasan
8
Subjektif Objektif
1) Dispnea 1) Penggunaan otot bantu pernapasan
2) Fase ekspirasi memanjang
3) Pola napas abnormal (mis. takipnea,
bradipnea, hiperventilasi, kussmaul,
cheyne-stokes)
Subjektif Objektif
1) Ortopnea 1) Pernapasan pursed-lip
2) Pernapasan cuping hidung
3) Diameter thoraks anterior-posterior
meningkat
4) Ventilasi semenit menurun
5) Kapasitas vital menurun
6) Tekanan ekspirasi menurun
7) Tekanan inspirasi menurun
8) Ekskursi dada berubah
Kondisi Klinis Terkait
1) Depresi sistem saraf pusat

2) Cedera Kepala
3) Trauma thoraks
4) Gullain Bare Syndrome
5) Multiple Sclerosis
6) Myasthenia Gravis
7) Stroke
9
8) Kuadriplegi
9) Intoksikasi Alkohol
6. Risiko Aspirasi
Definisi
Berisiko mengalami masuknya sekresi gastrointestinal, sekresi orofaring, benda cair atau padat
kedalam saluran trakeobronkhial akibat disfungsi mekanisme protektif saluran napas.
Faktor Risiko
1) Penurunan tingkat kesadaran

2) Penurunan refleks muntah dan atau batuk
3) Gangguan menelan
4) Disfagia
5) Kerusakan mobilitas fisik
6) Peningkatan residu lambung
7) Peningkatan tekanan intragastrik
8) Penurunan motilitas gastrointestinal
9) Sfingter esofagus bawah inkompeten
10) Perlambatan pengosongan lambung
11) Terpasang selang nasogastrik
12) Terpasang trakeostomi atau endotracheal tube
13) Trauma/pembedahan leher, mulut, dan atau wajah
15) Ketidakmampuan koordinasi menghisap, menelan dan bernapas
10
1) Cedera kepala
2) Stroke
3) Cedera medula spinalis
4) Gullaine barre syndrome
5) Penyakit parkinson
6) Keracunan obat dan alkohol
7) Pembesaran uterus
8) Miestenia gravis
9) Fistula trakeoesofagus
10) Striktura esofagus
12) Labiopalatoskizis
13) Atresia esofagus
14) Laringomalasia
15) Prematuritas
7. Gangguan Sirkulasi Spontan
Subkategori : Sirkulasi
Definisi
Ketidakmampuan untuk mempertahankan sirkulasi yang adekuat untuk menunjang kehidupan.
Penyebab
1) Abnormalitas kelistrikan jantung

2) Abnormalitas struktur jantung
3) Penurunan fungsi ventrikel
Gejala & Tanda Mayor:
11
Subjektif Objektif
Tidak berespon 1) Frekuensi nadi < 50 kali/menit atau
>150 kali/menit
2) Tekanan darah sistolik <60 mmHg atau
>200 mmHg
3) Frekuensi napas <6 kali/menit atau >30
kali/menit
4) Kesadaran menurun atau tidak sadar
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1) Suhu tubuh < 34,5 derajat C
2) Tidak ada produksi urin dalam 6 jam
3) Saturasi oksigen <85%
4) Gambaran EKG menunjukan aritmia
letal (mis. Ventricular Tachycardia
[VT], Ventricular Fibrillation [VF],
Asistol, Pulsless Electrical Activity
(PEA)
5) Gambaran EKG menunjukan aritmia
mayor (mis. AV Block derajat 2 tipe 2,
AV block total,
takiaritmia/bradiaritmia,
Supraventricular Tachycardia [SVT],
Ventricular Extrasystole [VES]
simptomatik)
6) ETCO2 <35 mmHg
7) Kondisi Klinis Terkait
12
8) Henti jantung
9) Bradikardia
10) Takikardia
11) Syndrome koroner akut
12) Gagal Jantung
13) Kardiomiopati
14) Miokarditis
15) Disritmia
16) Trauma
17) Perdarahan (mis. perdarahan gastrointestinal, rupture aorta, perdarahan intrakranial)
18) Keracunan
19) Overdosis
20) Tenggelam
21) Emboli paru
8. Penurunan Curah Jantung
Definisi
Ketidakmampuan jantung memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme Tubuh
Penyebab
1) Perubahan irama jantung

2) Perubahan frekuensi jantung
3) Perubahan kontraktilitas
4) Perubahan preload
5) Perubahan afterload
13
Subjektif Objektif
Perubahan irama jantung Perubahan irama jantung
1) Palpitasi 1) Bradikardia/takikardia
2) Gambaran EKG aritmia atau gangguan
konduksi
Perubahan Preload Perubahan Preload

1) Lelah 1) Edema
2) Distensi vena jugularis
3) Central venous pressure (CVP)
meningkat/menurun
4) Hepatomegaly
Perubahan afterload Perubahan afterload

1) Dispnea 1) Tekanan darah meningkat/menurun
2) Nadi perifer teraba lemah
3) Capillary refill time > 3 detik
4) Oliguria
5) Warna kulit pucat dan/atau sianosis
Subjektif Objektif
Perubahan preload Perubahan preload
(tidak tersedia) 1) Murmur jantung
2) Berat badan bertambah
3) Pulmonary artery wedge pressure
(PAWP) menurun
Perubahan afterload Perubahan afterload

(tidak tersedia) 1) Pulmonary vascular resistance (PVR)
14
meningkat/menurun
2) Systemic vascular resistance (SVR)
meningkat/menurun
Perubahan kontraktilitas Perubahan kontraktilitas

(tidak tersedia) 1) Cardiac indeks (CI) menurun
2) Left ventricular stroke work index
(LVSWI) menurun
3) Stroke volume index (SVI) menurun
Perilaku/emosional Perilaku/emosional
Cemas (tidak tersedia)
Gelisah

2) Sindrom koroner akut
3) Stenosis mitral
4) Regurgitasi mitral
5) Stenosis aorta
6) Regurgitasi aorta
7) Stenosis trikuspidal
8) Regurgitasi trikuspidal
9) Stenosis pulmonal
10) Regurgitasi pulmonal
11) Aritmia
12) Penyakit jantung bawaan
9. Perfusi Perifer Tidak Efektif
15
Definisi
Penurunan sirkulasi darah pada level kapiler yang dapat mengganggu metabolisme tubuh
Penyebab
1) Hiperglikemia
2) Penurunan konsentrasi hemoglobin
3) Peningkatan tekanan darah
4) Kekurangan volume cairan
5) Penurunan aliran arteri dan atau vena
6) Kurang terpapar informasi tentang faktor pemberat (mis. merokok, gaya hidup monoton,
trauma, obesitas, asupan garam, imobilitas)
7) Kurang terpapar informasi tentang proses penyakit (mis. diabetes melitus, hiperlipidemia)
8) Kurang aktifitas fisik
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1) Pengisian kapiler > 3 detik
2) Nadi perifer menurun atau tidak teraba
3) Akral teraba dingin
4) Warna kulit pucat
5) Turgor kulit menurun
Subjektif Objektif
1) Parastesia 3) Edema
2) Nyeri ekstremitas (klaudikasi 4) Penyembuhan luka lambat
intermiten) 5) Indeks ankle-brachial < 0,90
16
6) Bruit femoral
1) Tromboflebitis
2) Diabetes melitus
3) Anemia
5) Kelainan jantung kongestif
6) Trombosis arteri
7) Varises
8) Trombosis vena dalam
9) Sindrom kompartemen
10. Risiko Gangguan Sirkulasi Spontan
Definisi
Berisiko mengalami ketidakmampuan untuk mempertahankan sirkulasi yang adekuat untuk

menunjang kehidupan
Faktor Risiko

2) Hipoksia
3) Hipotermia
4) Hipokalemia/hiperkalemia
5) Hipoglikemia/hiperglikemia
6) Asidosis
7) Toksin (mis. keracunan, overdosis obat)
17
8) Tamponade jantung
9) Tension pneumothorax
10) Trombosis jantung
11) Trombosis paru (emboli paru)
1) Bradikardia
2) Takikardia
4) Gagal jangtung
5) Kardiomiopati
6) Miokarditis
7) Disritmia
8) Trauma
9) Perdarahan (mis. perdarahan gastrointestinal, rupture aorta, perdarahan intrakranial)
10) Keracunan
11) Overdosis
12) Tenggelam
13) Emboli paru
11. Risiko Penurunan Curah Jantung
Definisi
Berisiko mengalami pemompaan jantung yang tidak adekuat untuk memenuhi kebutuhan
metabolisme tubuh
Faktor Risiko
1) Perubahan afterload
2) Perubahan frekuensi jantung
18
3) Perubahan irama jantung
4) Perubahan kontraktilitas
5) Perubahan preload

3) Gangguan katup jantung (stenosis/regurgitasi aorta, pulmonalis, trikuspidalis, atau
mitralis)
4) Atrial/ventricular septal defect
5) Aritmia
12. Risiko Perdarahan
Definisi
Berisiko mengalami kehilangan darah baik internal (terjadi didalam tubuh) maupun eksternal
(terjadi hingga keluar tubuh)
Faktor Risiko
1) Aneurisma
2) Gangguan gastrointestinal (mis. ulkus lambung, polip, varises)
3) Gangguan fungsi hati (mis. sirosis hepatitis)
4) Komplikasi kehamilan (mis. ketuban pecah sebelum waktunya, plasenta previa/abrupsio,
kehamilan kembar)
5) Komplikasi pasca partum (mis. atonia uterus, retensi plasenta)
6) Gangguan koagulasi (mis. trombositopenia)
19
8) Tindakan pembedahan
9) Trauma
10) Kurang terpapar informasi tentang pencegahan perdarahan
11) Proses keganasan
1) Aneurisma
2) Koagulopati intravaskuler diseminata
3) Sirosis hepatis
4) Ulkus lambung
5) Varises
6) Trombositopenia
7) Ketuban pecah sebelum waktunya
8) Plasenta previa/abrupsio
9) Atonia uterus
10) Retensi plasenta
11) Tindakan pembedahan
12) Kanker
13) Trauma
13. Risiko Perfusi Gastrointestinal Tidak Efektif
Definisi
Berisiko mengalami penurunan sirkulasi gastrointestinal
Faktor Risiko
1) Perdarahan gastrointestinal akut
20
2) Trauma abdomen
3) Sindrom kompartemen abdomen
4) Aneurisma aorta abdomen
5) Varises gastroesofagus
6) Penurunan kinerja ventrikel kiri
7) Koagulopati (mis. anemia sel sabit, koagulopati intravaskuler diseminata)
8) Penurunan konsentrasi hemoglobin
9) Keabnormalan masa protrombin dan atau masa tromboplastin parsial
10) Disfungsi hati (mis. sirosis, hepatitis)
11) Disfungsi ginjal (mis. ginjal polikistik, stenosis arteri ginjal, gagal ginjal)
12) Disfungsi gastrointestinal (mis. ulkus duodenum atau ulkus lambung, kolitis iskemik,
pankreatitis iskemik)
13) Hiperglikemik
14) Ketidakstabilan hemodinamik
16) Usia >60 tahun
17) Efek samping tindakan (cardiopulmonary bypass, anastesi, pembedahan lambung)
1) Varises gastroesofagus
2) Aneurisma aorta abdomen
3) Diabetes melitus
4) Sirosis hepatis
5) Perdarahan gastrointestinal akut
7) Koagulasi intravaskuler diseminata
8) Ulkus duodenum atau ulkus lambung
9) Kolitis iskemik
10) Pankreatitis iskemik
11) Ginjal polikistik
12) Stenosis arteri ginjal
21
13) Gagal ginjal
14) Sindroma kompartemen abdomen
15) Trauma abdomen
16) Anemia
17) Pembedahan jantung
14. Risiko Perfusi Miokard Tidak Efektif
Definisi
Berisiko mengalami penurunan sirkulasi arteri koroner yang dapat mengganggu metabolisme
miokard
Faktor Risiko
1) Hipertensi
2) Hiperlipidemia
3) Hiperglikemia
4) Hipoksemia
5) Hipoksia
8) Penyalahgunaan zat
9) Spasme arteri koroner
10) Peningkatan protein C-reaktif
13) Riwayat penyakit kardiovaskuler pada keluarga
22
14) Kurang terpapar informasi tentang faktor risiko yang dapat diubah (mis. merokok, gaya
hidup kurang gerak, obesitas)
1) Bedah jantung
4) Diabetes melitus
5) Hipertensi
6) Keterangan
7) Diagnosis ini ditegakkan pada pasien yang belum berisiko mengalami gangguan pompa
jantung. Jika pasien telah berisiko mengalami gangguan pompa jantung maka lebih
dianjurkan untuk menegakkan diagnosis risiko penurunan curah jantung.
15. Risiko Perfusi Perifer Tidak Efektif
Definisi
Berisiko mengalami penurunan sirkulasi darah pada level kapiler yang dapat mengganggu
metabolisme tubuh.
Faktor Risiko
1) Hiperglikemia
2) Gaya hidup kurang gerak
3) Hipertensi
4) Merokok
5) Prosedur endovaskuler
6) Trauma
23
7) Kurang terpapar informasi tentang faktor pemberat (mis. merokok gaya hidup kurang
gerak, obesitas, imobilitas)
1) Arterioskelrosis
2) Raynaud’s desease
3) Trombosis arteri
4) Artritis reumatoid
5) Leriche’s syndrome
6) Aneurisma
7) Buerger disease
8) Varises
9) Diabetes melitus
10) Hipotensi
11) Kanker
16. Risiko Perfusi Renal Tidak Efektif
Definisi
Berisiko mengalami penurunan sirkulasi darah ke ginjal
Faktor Risiko

2) Embolisme vaskuler
3) Vaskulitis
4) Hipertensi
5) Disfungsi ginjal
24
6) Hiperglikemia
7) Keganasan
9) Bypass kardiopulmonal
10) Hipoksemia
11) Hipoksia
12) Asidosis metabolik
13) Trauma
14) Sindrom kompartemen abdomen
15) Luka bakar
16) Sepsis
17) Sindrom respon inflamasi sistemik
18) Lanjut usia
19) Merokok
1) Diabetes melitus
2) Hipertensi
3) Aterosklerosis
4) Syok
5) Keganasan
6) Luka bakar
8) Penyakit ginjal (mis. ginjal polikistik, stenosis arteri ginjal, gagal ginjal,
glumerulonefritis, nefritis intersisial, nekrosis kortikal bilateral, polinefritis)
9) Trauma
17. Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif
25
Definisi
Berisiko mengalami penurunan sirkulasi darah ke otak
Faktor Risiko
1) Keabnormalan masa protrombin dan atau tromboplastin parsial

2) Penurunan kinerja ventrikel kiri
3) Aterosklerosis aorta
4) Diseksi arteri
5) Fibrilasi atrium
6) Tumor otak
7) Stenosis karotis
8) Miksoma atrium
9) Aneurisma serebri
10) Koagulopati (mis. anemia sel sabit)
11) Dilatasi kardiomiopati
12) Koagulopati intravaskuler diseminata
13) Embolisme
14) Cedera kepala
15) Hiperkolesteronemia
16) Hipertensi
17) Endocarditis infektif
18) Katup prostetik mekanis
19) Stenosis mitral
20) Neoplasma otak
21) Infark miokard akut
22) Sindrom sick sinus
24) Terapi trombolitik
26
25) Efek samping tindakan (mis. tindaka operasi bypass)
1) Stroke
2) Cedera kepala
3) Aterosklerotik aortik
4) Infark miokard akut
5) Diseksi arteri
6) Embolisme
7) Endokarditis infektif
8) Fibrilasi atrium
9) Hiperkolesteronemia
10) Hipertensi
11) Dilatasi kardiomiopati
13) Miksoma atrium
14) Neoplasma otak
15) Segmen ventrikel kiri akinetik
16) Sindrom sick sinus
17) Steosis karotid
18) Stenonsis mitral
19) Hidrosefalus
20) Infeksi otak (mis. meningitis, ensefalitis, abses serebri)
18. Berat Badan Lebih
Subkategori : Nutrisi dan Cairan
27
Definisi
Akumulasi lemak berlebih atau abnormal yang tidak sesuai dengan usia dan jenis kelamin
Penyebab
1) Kurang aktifitas fisik harian

2) Kelebihan konsumsi gula
3) Gangguan kebiasaan makan
4) Gangguan persepsi makan
5) Kelebihan konsumsi alkohol
6) Penggunaan energi kurang dari asupan
7) Sering mengemil
8) Sering memakan makanan berminyak/berlemak
9) Faktor keturunan (mis. distribusi jaringan adiposa, pengeluaran energi, aktivitas lipase
lipoprotein, sintesis lipid, lipolisis)
10) Penggunaan makanan formula atau makanan campuran (pada bayi)
11) Asupan kalsium rendah (pada anak-anak)
12) Berat badan bertambah cepat (selama masa anak-anak, selama masa bayi, termasuk
minggu pertama, 4 bulan pertama, dan tahun pertama)
13) Makanan padat sebagai sumber makanan utama pada usia <5 bulan
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1) IMT >25 kg/m2 (pada dewasa) atau
berat dan panjang badan lebih dari
persentil 95 (pada anak < 2 tahun) atau
IMT pada presentil ke 85 – 95 (pada
anak 2 – 18 tahun)
28
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1) Tebal lipatan kulit trisep >25 mm
2) Gangguan genetik
3) Faktor keturunan
4) Hipotiroid
5) Diabetes melitus maternal
19. Defisit Nutrisi
Definisi
Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme
Penyebab
1) Ketidakmampuan menelan makanan

2) Ketidakmampuan mencerna makanan
3) Ketidakmampuan mengabsorpsi nutrien
4) Peningkatan kebutuhan metabolisme
5) Faktor ekonomi (mis. finansial tidak mencukupi)
6) Faktor psikologis (mis. stress, keengganan untuk makan)
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1) Berat badan menurun minimal 10%
dibawah rentang ideal
29
Subjektif Objektif
1) Cepat kenyang setelah makan 4) Bising usus hiperaktif
2) Kram/nyeri abdomen 5) Otot pengunyah lemah
3) Nafsu makan menurun 6) Otot menelan lemah
7) Membran mukosa pucat
8) Sariawan
9) Serum albumin turun
10) Rambut rontok berlebihan
11) Diare
1) Stroke
2) Parkinson
3) Mobius syndrome
4) Cerebral palsy
5) Cleft lip
6) Cleft palate
7) Amyotropic lateral sclerosis
8) Kerusakan neuromuscular
9) Luka bakar
10) Kanker
11) Infeksi
12) AIDS
13) Penyakit Crohn’s
14) Enterokolitis
15) Fibrosis kistik
20. Diare
30
Definisi
Pengeluaran feses yang sering, lunak dan tidak berbentuk
Penyebab
Fisiologis
1) Inflamasi gastrointestinal
2) Iritasi gastrointestinal
3) Proses infeksi
4) Malabsorpsi
Psikologis
1) Kecemasan
2) Tingkat stress tinggi
3) Situasional
4) Terpapar kontaminan
5) Terpapar toksin
6) Penyalahgunaan laksatif
8) Program pengobatan (agen tiroid, analgesik, pelunak feses, ferosulfat, antasida,
cimetidine, dan antibiotik)
9) Perubahan air dan makanan
10) Bakteri pada air
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1) bDefekasi lebih dari tiga kali dalam 24
31
jam
2) Feses lembek atau cair
Subjektif Objektif
1) Urgency 1) bNyeri/kram abdomen
2) Nyeri/kram abdomen 2) Frekuensi peristaltik meningkat
3) Bising usus hiperaktif
1) Kanker kolon
2) Diverticulitis
3) Iritasi usus
4) Crohn’s desease
5) Ulkus peptikum
6) Gastritis
7) Spasme kolon
8) Kolitis ulseratif
9) Hipertiroidisme
10) Demam typoid
11) Malaria
12) Sigelosis
13) Kolera
14) Disentri
15) Hepatitis
21. Disfungsi Motiltitas Gastrointestinal
32
Definisi
Peningkatan, penurunan, tidak efektif atau kurangnya aktivitas peristaltik gastrointestinal
Penyebab
1) Asupan enteral
2) Intoleransi makanan
3) Imobilisasi
4) Makanan kontaminan
5) Malnutrisi
6) Pembedahan
7) Efek agen farmakologis (mis. narkotik/opiate, antibiotic, laksatif, anestesi)
8) Proses penuaan
9) Kecemasan
Subjektif Objektif
1) Mengungkapkan flatus tidak ada 1) Suara peristaltik berubah (tidak ada,
2) Nyeri/kram abdomen hipoaktif, atau hiperaktif)
Subjektif Objektif
1) bMerasa mual 2) bmResidu lambung
meningkat/menurun
3) Muntah
4) Regurgitasi
33
5) Pengosongan lambung cepat
6) Distensi abdomen
7) Diare
8) Feses kering dan sulit keluar
9) Feses keras
1) Pembedahan abdomen atau usus

2) Malnutrisi
3) Kecemasan
4) Kanker empedu
5) Kolesistektomi
6) Infeksi pencernaan
7) Gastroesophageal refluks disease (GERD)
8) Dialisis peritoneal
9) Terapi radiasi
10) Multiple organ dysfunction syndnrome
.22. Hipervolemia
Definisi
Peningkatan volume cairan intravaskuler, interstisial, dan atau intraseluler
Penyebab
1) Gangguan mekanisme regulasi

2) Kelebihan asupan cairan
3) Kelebihan asupan natrium
34
4) Gangguan aliran balik vena
5) Efek agen farmakologis (mis. Kortikosteroid, chlorpropamide, tolbutamide, vincristine,
tryptilinescarbamazepine)
Subjektif Objektif
1) Ortopnea 1) Edema anasarka dan atau edema perifer
2) Dispnea 2) Berat badan meningkat dalam waktu
3) Paroxysmal nocturnal dyspnea (PND) singkat
3) Jugular venous pressure (JVP) dan atau
Cental Venous Pressure (CVP)
meningkat
4) Refleks hepatojugular positif
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1) Distensi vena jugularis
2) Terdengar suara napas tambahan
3) Hepatomegali
4) kadar Hb/Ht menurun
5) Oliguria
6) Intake lebih banyak dari output
(balance cairan positif)
7) Kongesti paru
1) Penyakit ginjal: gagal ginjal akut/kronis, sindrom nefrotik

2) Hipoalbuminemia
35
4) Kelainan hormon
5) Penyakit hati (mis. sirosis, asites, kanker hati)
6) Penyakit vena perifer (mis. Varises vena, trombus vena, plebitis)
7) Imobilitas
23. Hipovolemia
Definisi
Penurunan volume cairan intravaskuler, interstisial, dan atau intraseluler
Penyebab
1) Kehilangan cairan aktif

2) Kegagalan mekanisme regulasi
3) Peningkatan permeabilitas kapiler
4) Kekurangan intake cairan
5) Evaporasi
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1) Frekuensi nadi meningkat
2) Nadi teraba lemah
3) Tekanan darah meningkat
4) Tekanan nadi menyempit
5) Turgor kulit menurun
6) Membran mukosa kering
7) Volume urin menurun
8) Hematokrit meningkat
36
Subjektif Objektif
1) Merasa lemah 1) Pengisian vena menurun
2) Mengeluh haus 2) Status mental berubah
3) Suhu tubuh meningkat
4) Konsentrasi urin meningkat
5) Berat badan turun tiba-tiba
1) Penyakit Addison
2) Trauma / perdarahan
3) Luka bakar
4) AIDS
5) Penyakit Crohn
6) Muntah
7) Diare
9) Hipoalbuminemia
24. Ikterik Neonatus
Definisi
37
Kulit dan membran mukosa neonatus menguning setelah 24 jam kelahiran akibat bilirubin tidak
tekonjugasi masuk kedalam sirkulasi
Penyebab
1) Penurunan berat badan abnormal (> 7-8% pada bayi baru lahir yang menyusui ASI,
>15% pada bayi cukup bulan)
2) Pola makan tidak tetapkan dengan baik
3) Kesulitasn transisi ke kehidupan ekstra uterin
4) Usia kurang dari 7 hari
5) Keterlambatan pengeluaran feses (mekonium)
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1) Profil darah abnormal (hemolisis,
bilirubin serum total >2 mg/dL,
bilirunin serum total pada rentang
resiko tinggi menurut usia pada
normogram spesifik waktu)
2) Membran mukosa kuning
3) Kulit kuning
4) Sklera kuning
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) (tidak tersedia)
1) Neonatus
38
2) Bayi prematur
25. Kesiapan Peningkatan Keseimbangan Cairan
Definisi
Pola ekuilibrium antara volume cairan dan komposisi kimia cairan tubuh yang cukup untuk
memenuhi kebutuhan fisik dan dapat ditingkatkan
Subjektif Objektif
1) Mengekspresikan keinginan untuk 1) Mengekspresikan keinginan untuk
meningkatkan keseimbangan cairan meningkatkan keseimbangan cairan
2) Membran mukosa lembab
3) Asupan makanan dan cairan adekuat
untuk kebutuhan harian
4) Turgor jaringan baik
5) Tidak ada tanda edema atau dehidrasi
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1) Urin berwarna kuning bening dengan
berat jenis dalam rentang normal
2) Haluaran urin sesuai dengan asupan
3) Berat badan stabil
39
1) Gagal jantung
2) Sindrom iritasi usus
3) Penyakit Addison
4) Makanan enteral atau parenteral
26. Kesiapan Peningkatan Nutrisi
Definisi
Pola asupan nutrisi yang cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme dan dapat ditingkatkan
Subjektif Objektif
1) Mengekspresikan keninginan untuk 1) Makan teratur dan adekuat
meningkatkan nutrisi
Subjektif Objektif
1) Mengekspresikan pengetahuan tentangn 1) Penyiapan dan penyimpanan makanan
pilihan makanan dan cairan yang sehat dan minuman yang aman
2) Mengikuti standar asupan nutrisi yang 2) Sikap terhadap makanan dan minuman
tepat (mis. piramida makanan, pedoman sesuai dengan tujuan kesehatan
American Diabetic Association atau
pedoman lainnya)
40
1) Perilaku upaya peningkatan kesehatan
27. Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah
Definisi
Variasi kadar glukosa darah naik/turun dari rentang normal
Penyebab
Hiperglikemia
1) Disfungsi pancreas
2) Resistensi insulin
2) Gangguan toleransi glukosa darah
3) Gangguan glukosa darah puasa
Hipoglikemia
1) Penggunaan insulin atau obat glikemik oral

2) Hyperinsulinemia (mis. insulinoma)
3) Endokrinopati (mis. kerusakan adrenal atau pituitari)
4) Disfungsi hati
5) Disfungsi ginjal kronis
7) Tindakan pembedahan neoplasma
8) Gangguan metabolik bawaan (mis. gangguan penyimpanan lisosomal, galaktosemia,
gangguan penyimpanan glikogen)
41
Subjektif Objektif
Hipoglikemia Hipoglikemia
1) Mengantuk 1) Gangguan koordinasi
2) Pusing 2) Kadar glukosa dalam darah/urin rendah
Hiperglikemia
Hipoglikemia 1) Kadar glukosa dalam darah/urin tinggi
1) Gangguan koordinasi
2) Kadar glukosa dalam darah/urin rendah
Subjektif Objektif
Hipoglikemia Hipoglikemia
1) Palpitasi 1) Gemetar
2) Mengeluh lapar 2) Kesadaran menurun
3) Perilaku aneh
4) Sulit bicara
5) Berkeringat
Hiperglikemia
1) Jumlah urin meningkat
2) Diabetes melitus
3) Ketoasidosis diabetik
4) Hipoglikemia
5) Hiperglikemia
6) Diabetes gestasional
7) Penggunaan kortikosteroid
42
8) Nutrisi parenteral total (TPN)
28. Menyusui Efektif
Definisi
Pemberian ASI secara langsung dari payudara kepada bayi dan anak yang dapat memenuhi
kebutuhan nutrisi
Penyebab
Fisiologis
1) Hormon oksitosin dan prolaktin adekuat

2) Payudara membesar, alveoli mulai terisi ASI
3) Tidak ada kelainan pada struktur payudara
4) Puting menonjol
5) Bayi aterm
6) Tidak ada kelainan bentuk pada mulut bayi
Situasional
1) Rawat gabung
2) Dukungan keluarga dan tenaga kesehatan adekuat
3) Faktor budaya
Subjektif Objektif
1) Ibu merasa percaya diri selama proses 1) Bayi melekat pada payudara ibu dengan
menyusui benar
43
2) Ibu mampu memposisikan bayi dengan
benar
3) Miksi bayi lebih dari 8 kali dalam 24
jam
4) Berat badan bayi meningkat
5) ASI menetes/memancar
6) Suplai ASI adekuat
7) Puting tidak lecet setelah minggu kedua
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1) Bayi tidur setelah menyusui
2) Payudara ibu kosong setelah menyusui
3) Bayi tidak rewel dan menangis setelah
menyusui
1) Status kesehatan ibu baik

2) Status kesehatan bayi baik
29. Menyusui Tidak Efektif
Definisi
Kondisi dimana ibu dan bayi mengalami ketidakpuasan atau kesukaran pada proses menyusui
Penyebab
44
Fisiologis
1) Ketidakadekuatan suplai ASI

2) Hambatan pada neonatus (mis. prematuritas, sumbing)
3) Anomaly payudara (mis. puting yang masuk kedalam)
4) Ketidakadekuatan refleks oksitosin
5) Ketidakadekuatan refleks menghisap bayi
6) Payudara bengkak
7) Riwayat operasi payudara
8) Kelahiran kembar
Situasional
1) Tidak rawat gabung

2) Kurang terpapar informasi tentang pentingnya menyusui dan/atau metode menyusui
3) Kurangnya dukungan keluarga
4) Faktor budaya
Subjektif Objektif
1) Kelelahan maternal 1) Bayi tidak mampu melekat pada
2) Kecemasan maternal payudara ibu
2) ASI tidak menetes/memancar
3) BAK bayi kurang dari 8 kali dalam 24
jam
4) Nyeri dan atau lecet terus menerus
setelah minggu kedua
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1) Intake bayi tidak adekuat
2) Bayi menghisap tidak terus menerus
3) Bayi menangis saat disusui
45
4) Bayi rewel dan menangis dalam jam-
jam pertama setelah menyusui
5) Menolak untuk menghisap
1) Abses payudara
2) Mastitis
3) Carpal tunnel syndrome
Keterangan
Carpal tunnel syndrome merupakan salah satu masalah dalam menyusui dimana tangan ibu
terasa nyeri dan tidak nyaman. Ibu mengalami kesulitan dalam memposisikan bayinya untuk
menyusui
30. Obesitas
Definisi
Akumulasi lemak berlebih atau abnormal yang tidak sesuai dengan usia dan jenis kelamin, serta
melampaui kondisi berat badan lebih (overweight)
Penyebab
1) Kurang aktivitas fisik harian

46
7) Sering mengemil
lipoprotein, sinstesis lipid, lipolisis)
10) Penggunaan makanan formula atau makanan campuran pada bayi
11) Asupan kalsium rendah pada anak-anak
13) Makanan padat sebagai sumber makanan utama pada usia < 5bulan
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1) IMT > 27 Kg/m2 (pada dewasa) atau
lebih dari presentil ke 95 untuk usia dan
jenis kelamin (pada anak)
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1) Tebal lipatan kulit trisep > 25 mm
3) Gangguan genetik
4) Faktor keturunan
5) Hipotiroid
6) Diabetes melitus maternal
31. Risiko Berat Badan Lebih
Definisi
47
Beresiko mengalami akumulasi lemak berlebih atau abnormal yang tidak sesuai dengan usia dan
jenis kelamin
Faktor Risiko
1) Kurang aktivitas fisik harian

7) Sering mengemil
lipoprotein, sinstesis lipid, lipolisis)
10) Penggunaan makanan formula atau makanan campuran pada bayi
11) Asupan kalsium rendah pada anak-anak
13) Makanan padat sebagai sumber makanan utama pada usia < 5bulan
1) Gangguan genetik
2) Hipotiroid
3) Diabetes melitus gestasional
4) Pola hidup kurang aktivitas
32. Risiko Defisit Nutrisi
48
Definisi
Beresiko mengalami asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme
Faktor Risiko
1) Ketidakmampuan menelan makanan

2) Ketidakmampuan mencerna makanan
3) ketidakmampuan mengabsorpsi nutrien
4) Peningkatan kebutuhan metabolisme
5) Faktor ekonomi (mis. finansial tidak mencukupi)
6) Faktor psikologis (mis. stress, keengganan untuk makan)
1) Stroke
2) Parkinson
3) Mobius syndrome
4) Cerebral palsy
5) Clept lip
6) Clept palate
7) Amyotropical lateral sclerosis
8) Kerusakan neuromuscular
9) Luka bakar
10) Kanker
11) Infeksi
12) AIDS
13) Penyakit Crohn’s
14) Enterokolitis
15) Fibrosis kistik
49
33. Risiko Disfungsi Motilitas Gastrointestinal
Definisi
Risiko peningkatan, penurunan atau tidak efektifnya aktivitas peristaltik pada system
gastrointestinal
Faktor Risiko
1) Pembedahan abdomen
2) Penurunan sirkulasi gastrointestinal
3) Intoleransi makanan
4) Refluks gastrointestinal
5) Hiperglikemia
6) Imobilitas
7) Proses penuaan
8) Infeksi gastrointestinal
9) Efek agen farmakologis (mis. antibiotik, laksatif, narkotika/opiate)
10) Prematuritas
11) Kecemasan
12) Stress
13) Kurangnya sanitasi pada persiapan makanan
1) Pembedahan abdomen atau usus

2) Malnutrisi
3) Anemia
4) Kecemasan
5) Kanker empedu
6) Kolesistektomi
50
7) Infeksi pencernaan
8) Gastroesophageal Refluks Disease (GERD)
9) Dialisis peritoneal
10) Terapi radiasi
11) Multiple organ dysfunction syndrome
34. Risiko Hipovolemia
Definisi
Beresiko mengalami penurunan volume cairan intravaskuler, interstisial, dan atau intaselular
Faktor Risiko
1) Kehilangan cairan secara aktif

2) Gangguan absorbsi cairan
3) Usia lanjut
4) Kelebihan berat badan
5) Status hipermetabolik
6) Kegagalan mekanisme regulasi
7) Evaporasi
8) Kekurangan intake cairan
1) Penyakit Addison
2) Trauma/perdarahan
3) Luka bakar
51
4) AIDS
5) Penyakit Crohn
6) Diare
35. Risiko Ikterik Neonatus
Definisi
Beresiko mengalami kulit dan membran mukosa neonatus menguning setelah 24 jam kelahiran
akibat bilirubin tak terkonjugasi masuk kedalam sirkulasi
Faktor Risiko
1) Penurunan berat badan abnormal (>7-8% pada bayi baru lahir yang menyusui ASI, >15%
pada bayi cukup bulan)
2) Pola makan tidak ditetapkan dengan baik
3) Kesulitan transisi ke kehidupan ekstra uterin
4) Usia kurang dari 7 hari
5) Keterlambatan pengeluaran feses (mekonium)
6) Prematuritas (<37 minggu)
1) Neonatus
2) Bayi prematur
36. Risiko Ketidakseimbangan Cairan
52
Definisi
Beresiko mengalami penurunan, peningkatan atau percepatan perpindahan cairan dari

intravaskuler, interstisial, dan atau intaseluler
Faktor Risiko
1) Prosedur pembedahan mayor

2) Trauma/perdarahan
3) Luka bakar
4) Aferesis
5) Asites
6) Obstruksi intestinal
7) Peradangan pankreas
8) Penyakit ginjal dan kelenjar
9) Disfungsi intestinal
1) Prosedur pembedahan mayor

2) Penyakit ginjal dan kelenjar
3) Perdarahan
4) Luka bakar
37. Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit
Definisi
53
Berisiko mengalami perubahan kadar serum elektrolit
Faktor Risiko
1) Ketidakseimbangan cairan (mis. dehidrasi dan intoksikasi air)

2) Kelebihan volume cairan
3) Gangguan mekanisme regulasi (mis. diabetes)
4) Efek samping prosedur (mis. pembedahan)
5) Diare
6) Muntah
7) Disfungsi ginjal
8) Disfungsi regulasi endokrin
1) Gagal ginjal
2) Anoreksia nervosa
3) Diabetes melitus
4) Penyakit chron
5) Gastroenteritis
6) Pankreatitis
7) Cedera kepala
8) Kanker
9) Trauma multiple
10) Luka bakar
11) Anemia sel sabit
38. Risiko Ketidakseimbangan Kadar Glukosa Darah
Definisi
54
Risiko terhadap variasi kadar glukosa darah dari rentang normal
Faktor Risiko
1) Kurang terpaparnya informasi tentang manajemen diabetes

2) Ketidaktepatan pemantauan glukosa darah
3) Kurang patuh pada rencana manajemen diabetes
4) Manajemen medikasi tidak terkontrol
5) Kehamilan
6) Periode pertumbuhan cepat
7) Stress berlebihan
8) Penambahan berat badan
9) Kurang dapat menerima diagnosis
1) Diabetes melitus
3) Hipoglikemia
4) Diabetes gestasional
5) Penggunaan kortikosteroid
6) Nutrisi parenteral total (TPN)
39. Risiko Syok
Definisi
Berisiko mengalami ketidakcukupan aliran darah ke jaringan tubuh, yang dapat mengakibatkan
disfungsi seluler yang mengancam jiwa
55
Faktor Risiko
1) Hipoksemia
2) Hipoksia
3) Hipotensi
5) Sepsis
6) Sindrom respon inflamasi sistemik (systemic inflamatory response syndrome [SIRS])
1) Perdarahan
2) Trauma multiple
3) Pneumothoraks
4) Infark miokard
5) Kardiomiopati
7) Anafilaksis
8) Sepsis
10) Sindrom respon inflamasi sistemik (systemic inflamatory response syndrome [SIRS])
11) Keterangan
12) Diagnosa ini ditegakkan pada kondisi gawat darurat yang dapat mengancam jiwa dan
intervensi diarahkan untuk penyelamatan jiwa.
40. Gangguan Eliminasi Urin
Subkategori : Eliminasi
Definisi
Disfungsi eliminasi urin
56
Penyebab
1) Penurunan kapasitas kandung kemih

2) Iritasi kandung kemih
3) Penurunan kemampuan menyadari tanda-tanda gangguan kandung kemih
4) Efek tindakan medis dan diagnostik (mis. operasi ginjal, operasi saluran kemih, anestesi,
dan obat-obatan)
5) Kelemahan otot pelvis
6) Ketidakmampuan mengakses toilet (mis. imobilisasi)
7) Hambatan lingkungan
8) Ketidakmampuan mengkomunikasikan kebutuhan eliminasi
9) Outlet kandung kemih tidak lengkap (mis. anomaly saluran kemih kongenital)
10) Imaturitas (pada anak usia <3 tahun)
Subjektif Objektif
1) Desakan berkemih (urgensi) 1) Distensi kandung kemih
2) Urin menetes (dribbling) 2) Berkemih tidak tuntas (hesitancy)
3) Sering buang air kecil 3) Volume residu urin meningkat
4) Nokturia
5) Mengompol
6) Enuresis
Subjektif Objektif
1) Infeksi ginjal dan saluran kemih

2) Hiperglikemi
3) Trauma
4) Kanker
57
5) Cedera/tumor/infeksi medula spinalis
6) Neuropati diabetikum
7) Neuropati alkoholik
8) Stroke
9) Parkinson
10) Skeloris multipel
11) Obat alpha adrenergik
Keterangan
Diagnosa ini masih bersifat umum untuk ditegakan di klnik, sebaiknya penegakan diagnosis ini
lebih spesifik pada inkontinensia atau retensi. Namun diagnosa ini dapat dipergunakan jika
perawat belum berhasil mengidentifikasi faktor penyebab inkontinensia dan retensi urin.
41. Inkontinensia Fekal
Definisi
Perubahan kebiasaan buang air besar dari pola normal yang ditandai dengan pengeluaran feses
secara involunter (tidak disadari)
Penyebab
1) Kerusakan susunan saraf motorik bawah

2) Penurunan tonus otot
3) Gangguan kognitif
5) Kehilangan fungsi pengendalian sfingter rektum
6) Pascaoperasi pullthrough dan penutupan kolosomi
58
7) Ketidakmampuan mencapai kamar kecil
8) Diare kronis
9) Stress berlebihan
Subjektif Objektif
1) Tidak mampu mengontrol pengeluaran 1) Feses keular sedikit-sedikit dan sering
feses
2) Tidak mampu menunda defekasi
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1) Bau feses
2) Kulit perianal kemerahan
1) Spina bifida
2) Atresia ani
3) Penyakit Hirschsprung
42. Inkontinensia Urin Berlanjut
Definisi
Pengeluaran urin tidak terkendali dan terus-menerus tanpa distensi atau perasaan penuh pada
kandung kemih
Penyebab
1) Neuropati arkus refleks

2) Disfungsi neurologis
59
3) Kerusakan refleks kontraksi detrusor
4) Trauma
5) Kerusakan medulla spinalis
6) Kelainan anatomis (mis. Fistula)
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1) Keluarnya urin konstan tanpa distensi
2) Nokturia lebih dari 2 kali sepanjang
tidur
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1) Berkemih tanpa sadar
2) Tidak sadar inkontinesia urin
1) Cedera kepala
2) Trauma
3) Tumor
4) Infeksi medula spinalis
5) Fistula saluran kemih
43. Inkontinensia Urin Berlebih
Definisi
Kehilangan urin tidak terkendali akibat overdistensi kandung kemih
60
Penyebab
1) Blok spingter
2) Kerusakan atau ketidakadekuatan jalur aferen
3) Obstruksi jalan keluar (mis.impaksi fekal, efek agen farmakologis)
4) Ketidakadekuatan detrusor (mis. pada kondisi stress atau tidak nyaman, deconditioned
voiding)
Subjektif Objektif
1) Residu volume urin setelah berkemih 1) Kandung kemih distensi (bukan
atau keluhan kebocoran sedikit urin berhubungan dengan penyebab
2) Nokturia reversibel akut) atau kandung kemih
distensi dengan sering, sedikit
berkemih atau dribbling
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1) Residu urin 100 ml atau lebih
1) Asma
2) Alergi
3) Penyakit neurologi: cedera/tumor/infeksi medula spinalis
4) Cedera kepala
6) Dimielinisasi saraf
8) Neuropati alkohol
9) Striktura uretra/leher kandung kemih
10) Pembesaran prostat
11) Pembengkakan perineal
61
45. Inkontinensia Urin Refleks
Definisi
Pengeluaran urin tidak terkendali pada saat volume kandung kemih tertentu tercapai
Penyebab
1) Kerusakan konduksi impuls diatas arkus refleks

2) Kerusakan jaringan (mis. Terapi radiasi)
Subjektif Objektif
1) Tidak mengalami sensasi berkemih 1) Volume urin residu meningkat
2) Dribbling
3) Sering buang air kecil
4) Hesitancy
5) Nokturia
6) Enuresis
Subjektif Objektif
(tidak tersedi) (tidak tersedia)
1) Cedera/tumor/infeksi medulla spinalis

2) Cystitis
3) Pembedahan pelvis
5) Kanker kandung kemih atau pelvis
62
6) Penyakit Parkinson
7) Demensia
46. Inkontinensia Stress
Definisi
Kebocoran urin mendadak dan tidak dapat dikendalikan karena aktiVitas yang meningkatkan
tekanan intraabdominal
Penyebab
1) Kelemahan intrinsiK spinkter uretra

2) Perubahan degenerasi/non degenerasi otot pelvis
3) Kekurangan estrogen
4) Peningkatan tekanan intraabdomen
5) Kelamahan otot pelvis
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1) Mengeluh keluar urin <50 ml saat
tekanan abdominal meningkat (mis.
saat berdiri, bersin, tertawa, berlari,
atau mengangkat benda berat)
Subjektif Objektif
1) Pengeluaran urin tidak tuntas 1) Overdistensi abdomen
2) Urgensi miksi
3) Frekuensi berkemih meningkat
63
1) Obesitas
2) Kehamilan/melahirkan
3) Menopause
4) Infeksi saluran kemih
5) Operasi abdomen
6) Operasi prostat
7) Penyakit Alzheimer
47. Inkontinensia Urin Urgensi
Definisi
Keluarnya urin tidak terkendali sesaat setelah keinginan yang kuat untuk berkemih (kebelet)
Penyebab
1) Iritasi reseptor kontraksi kandung kemih

2) Penurunan kapasitas kandung kemih
3) Hiperaktivitas detrusor dengan kerusakan kontraktilitas kandung kemih
4) Efek agen farmakologis (mis. deuretik)
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1) bKeinginan berkemih yang kuat disertai
dengan inkontinensia
64
Subjektif Objektif
1) Riwayat penyakit peradangan pelvis dan atau vagina

2) Riwayat penggunaan kateter urin
3) Infeksi kandung kemih dan atau uretra
4) Gangguan neurogenik/tumor/infeksi
7) Operasi abdomen
48. Kesiapan Peningkatan Eliminasi Urin
Definisi
Pola fungsi sistem perkemihan yang cukup untuk memenuhi kebutuhan eliminasi yang dapat
ditingkatkan
Subjektif Objektif
1) Mengungkapkan keinginan untuk 1) Jumlah urin normal
meningkatkan eliminasi urin 2) Karakteristik urin normal
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1) Asupan cairan cukup
65
3) Kehamilan
4) Trauma pelvis
5) Pembedahan abdomen
6) Penyakit prostat
49. Konstipasi
Definisi
Penurunan defekasi normal yang disertai pengeluaran feses sulit dan tidak tuntas serta feses
kering dan banyak
Penyebab
Fisiologis

2) Ketidakadekuatan pertumbuhan gigi
3) Ketidakcukupan diet
4) Ketidakcukupan asupan serat
5) Ketidakcukupan asupan cairan
6) Aganglionik (mis. penyakit Hirschsprung)
7) Kelemahan otot abdomen
Psikologis
1) Konfusi
2) Depresi
3) Gangguan emosional
66
4) Situasional
5) Perubahan kebiasaan makan (mis. jenis makanan, jadwal makan)

6) Ketidakadekuatan toileting
7) Aktivitas fisik harian kurang dari yang dianjurkan
10) Ketidakteraturan kebiasaan defekasi
11) Kebiasaan menahan dorongan defekasi
12) Perubahan lingkungan
Subjektif Objektif
1) Defekasi kurang dari 2 kali seminggu 1) Feses keras
2) Pengeluaran feses lama dan sulit 2) Peristaltik usus menurun
Subjektif Objektif
1) Mengejan saat defekasi 1) Distensi abdomen
2) Kelemahan umum
3) Teraba massa pada rektal
1) Lesi/cedera pada medulla spinalis

2) Spina bifida
3) Stroke
6) Demensia
7) Hiperparatiroidisme
67
8) Hipoparatiroidisme
9) Ketidakseimbangan elektrolit
10) Hemoroid
11) Obesitas
12) Pasca operasi obstruksi bowel
13) Kehamilan
14) Pembesaran prostat
15) Abses rektal
16) Fisura anorektal
17) Striktura anorektal
18) Prolapse rektal
19) Ulkus rektal
20) Rektokel
21) Tumor
22) Penyakit Hisrcsprung
23) Impaksi feses
50. Retensi Urin
Definisi
Pengosongan kandung kemih yang tidak lengkap
Penyebab
1) Peningkatan tekanan uretra

2) Kerusakan arkus refleks
3) Blok spingter
4) Disfungsi neurologis (mis. trauma, penyakit saraf)
68
5) Efek agen farmakologis (mis. atropine, belladonna, psikotropik, antihistamin, opiate)
Subjektif Objektif
1) Sesasi penuh pada kandung kemih 1) Dysuria/anuria
2) Distensi kandung kemih
Subjektif Objektif
1) Dribbling 1) Inkontinensia berlebih
2) Residu urin 150 ml atau lebih
1) Benigna prostat hiperplasia

2) Pembengkakan perineal
4) Rektokel
5) Tumor di saluran kemih
69
51. Risiko Inkontinensia Urin Urgensi
Definisi
Berisiko mengalami pengeluaran urin yang tidak terkendali
Faktor Risiko
1) Efek samping obat, kopi dan alkohol

2) Hiperrefleks detrussor
3) Gangguan sistem saraf pusat
4) Kerusakan kontraksi kandung kemih: relaksasi spingter tidak terkendali
5) Ketidakefektifan kebiasaan berkemih
6) Kapasitas kandung kemih kecil
1) Infeksi/tumor/batu saluran kemih dan atau ginjal

2) Gangguan sistem saraf pusat
52. Risiko Konstipasi
Definisi
Berisiko mengalami penurunan frekuensi normal defekasi disertai kesulitan dan pengeluaran
feses tidak lengkap
Penyebab
70
Fisiologis

2) Pertumbuhan gigi tidak adekuat
3) Ketidakcukupan diet
4) Ketidakcukupan asupan serat
5) Ketidakcukupan asupan cairan
6) Aganglionik (mis. penyakit Hirschsprung)
7) Kelemahan otot abdomen
Psikologis
1) Konfusi
2) Depresi
3) Gangguan emosional
Situasional
1) Perubahan kebiasaan makan (mis. jenis makanan, jadwal makan)

2) Ketidakadekuatan toileting
3) Aktivitas fisik harian kurang dari yang dianjurkan
6) Ketidakteraturan kebiasaan defekasi
7) Kebiasaan menahan dorongan defekasi
1) Lesi/cedera pada medula spinalis

2) Spina bifida
3) Stroke
6) Demensia
71
7) Hiperparatiroidisme
8) Hipoparatiroidisme
53. Disorganisasi Perilaku Bayi
Subkategori : Aktivitas dan Istirahat
Definisi
Disintegrasi respon fisiologis dan neurobehaviour bayi terhadap lingkungan
Penyebab
1) Keterbatasan lingkungan fisik

2) Ketidaktepatan sensori
3) Kelebihan stimulasi sensorik
4) Imaturitas sistem sensoris
5) Prematuritas
6) Prosedur invasif
7) Malnutrisi
8) Gangguan motorik
9) Kelainan kongenital
10) Kelainan genetik
11) Terpapar teratogenik
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1) Hiperekstensi ekstremitas
2) Jari-jari meregang atau tangan
menggenggam
3) Respon abnormal terhadap stimulus
sensorik
72
4) Gerakan tidak terkoordinasi
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1) Menangis
2) Tidak mampu menghambat respon
terkejut
3) Iritabilitas
4) Gangguan refleks
5) Tonus motorik berubah
6) Tangan di wajah
7) Gelisah
8) Tremor
9) Tersentak
10) Aritmia
11) Bradikardia atau takikardia
12) Saturasi menurun
13) Tidak mau menyusu
14) Warna kulit berubah
1) Hospitalisasi
2) Prosedur invasif
3) Prematuritas
4) Gangguan neurologis
5) Gangguan pernafasan
6) Gangguan kardiovaskuler
54. Gangguan Mobilitas Fisik
73
Definisi
Keterbatasan dalam gerakan fisik dari satu atau lebih ekstremitas secara mandiri
Penyebab
1) Kerusakan integritas struktur tulang

2) Perubahan metabolisme
3) Ketidakbugaran fisik
4) Penurunan kendali otot
5) Penurunan massa otot
6) Penurunan kekuatan otot
7) Keterlambatan perkembangan
8) Kekakuan sendi
9) Kontraktur
10) Malnutrisi
11) Gangguan muskuloskeletal
12) Gangguan neuromuskuler
13) Indeks masa tubuh diatas persentil ke-75 sesuai usia
15) Program pembatasan gerak
16) Nyeri
17) Kurang terpapar informasi tentang aktivitas fisik
18) Kecemasan
19) Gangguan kognitif
20) Keengganan melakukan pergerakan
21) Gangguan sensoripersepsi
Subjektif Objektif
1) Mengeluh sulit menggerakan 1) Rentang gerak (ROM) menurun
ekstremitas
74
Subjektif Objektif
1) Nyeri saat bergerak 1) Sendi kaku
2) Enggan melakukan pergerakan 2) Gerakan tidak terkoordinasi
3) Merasa cemas saat bergerak 3) Gerakan terbatas
4) Fisik lemah
1) Stroke
3) Trauma
4) Fraktur
5) Osteoarthritis
6) Osteomalasia
7) Keganasan
55. Gangguan Pola Tidur
Definisi
Gangguan kualitas dan kuantitas waktu tidur akibat faktor eksternal
Penyebab
1) Hambatan lingkungan (mis. kelembapan lingkungan sekitar, suhu lingkungan,

pencahayaan, kebisingan, bau tidak sedap, Jadwal pemantauan/pemeriksaan/tindakan)
2) Kurang kontrol tidur
3) Kurang privasi
4) Restraint fisik
75
5) Ketiadaan teman tidur
6) Tidak familiar dengan peralatan tidur
Subjektif Objektif
1) Mengeluh sulit tidur
(tidak tersedia) 2) Mengeluh sering terjaga
3) Mengeluh tidak puas tidur
4) Mengeluh pola tidur berubah
5) Mengeluh istirahat tidak cukup
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1) Mengeluh kemampuan beraktivitas
menurun
1) Nyeri/kolik
2) Hipertiroidisme
3) Kecemasan
4) Penyakit paru obstruktif kronis
5) Kehamilan
6) Periode pasca partum
7) Kondisi pasca operasi
56. Intoleransi Aktivitas
76
Definisi
Ketidakcukupan energi untuk melakukan aktivitas sehari-hari
Penyebab
1) Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

2) Tirah baring
3) Kelemahan
4) Imobilitas
5) Gaya hidup monoton
Subjektif Objektif
1) Mengeluh Lelah 1) Frekuensi jantung meningkat >20%
dari kondisi istirahat
Subjektif Objektif
1) Dispnea saat/setelah aktivitas 1) Tekanan darah berubah >20% dari
2) Merasa tidak nyaman setelah kondisi istirahat
beraktivitas 2) Gambaran EKG menunjukan aritmia
3) Merasa lemah saat/setelah aktivitas
3) Gambaran EKG menunjukan iskemia
Sianosis
1) Anemia
3) Penyakit jantung koroner
4) Penyakit katup jantung
5) Aritmia
77
7) Gangguan metabolik
57. Keletihan
Definisi
Penurunan kapasitas kerja fisik dan mental yang tidak pulih dengan istirahat
Penyebab
1) Gangguan tidur
2) Gaya hidup monoton
3) Kondisi fisiologis (mis. penyakit kronis, penyakit terminal, anemia, malnutrisi,
kehamilan)
4) Program perawatan/pengobatan jangka Panjang
5) Peristiwa hidup negatif
6) Stres berlebihan
7) Depresi
Subjektif Objektif
1) Merasa energi tidak pulih walaupun 1) Tidak mampu mempertahankan
telah tidur aktivitas rutin
2) Merasa kurang tenaga 2) Tampak lesu
3) Mengeluh lelah
Subjektif Objektif
1) Merasa bersalah akibat tidak mampu 1) Kebutuhan istirahat meningkat
78
menjalankan tanggung jawab
2) Libido menurun
1) Anemia
2) Kanker
3) Hipotiroidisme/hipertiroidisme
4) AIDS
5) Depresi
6) Menopause
Keterangan
Diagnosis keletihan merupakan perasaan subjektif yang tidak teratasi dengan istirahat dan
intervensi keperawatan tidak difokuskan untuk meningkatkan daya tahan beraktivitas
(endurance), melainkan untuk membantu klien beradaptasi dengan kondisi yang dialaminya.
Sedangkan, intoleransi Aktivitas difokuskan untuk meningkatkan toleransi dan daya tahan
beraktivitas klien.
58. Kesiapan Peningkatan Tidur
Definisi
Pola penurunan kesadaran alamiah dan periodik yang memungkinkan istirahat adekuat,
mempertahankan gaya hidup yang diinginkan dan dapat ditingkatkan
Subjektif Objektif
1) Mengekspresikan keinginan untuk 1) Jumlah waktu tidur sesuai dengan
79
meningkatkan tidur pertumbuhan perkembangan
2) Mengekspresikan perasaan cukup
istirahat setelah tidur
Subjektif Objektif
1) Tidak menggunakan obat tidur 1) Menerapkan rutinitas tidur yang
meningkatkan kebiasaan tidur
1) Pemulihan pada pasca operasi

2) Nyeri kronis
3) Kehamilan (periode prenatal/postnatal)
4) Sleep apnea
59. Risiko Disorganisasi Perilaku Bayi
Definisi
Berisiko mengalami disintegrasi respon fisiologis dan neurobehaviour bayi terhadap lingkungan
Faktor Risiko
1) Kelebihan stimulasi sensorik

2) Prematuritas
3) Prosedur invasif
4) Gangguan motorik
5) Kelainan kongenital
80
6) Kelainan genetik
8) Hospitalisasi
9) Prosedur invasif
10) Prematuritas
13) Gangguan kardiovaskuler
60. Risiko Intoleransi Aktivitas
Definisi
Berisiko mengalami ketidakcukupan energi untuk melakukan aktivitas sehari-hari
Faktor Risiko
1) Gangguan sirkulasi
2) Ketidakbugaran status fisik
3) Riwayat intoleransi aktivitas sebelumnya
4) Tidak berpengalaman dengan suatu aktivitas
1) Anemia
3) Penyakit katup jantung
4) Aritmia
81
6) Gangguan metabolik
61. Disrefleksia Otonom
Subkategori : Neurosensori
Definisi
Respon sistem saraf simpatis yang terjadi secara spontan dan mengancam jiwa terhadap stimulus
berbahaya akibat cedera medula spinalis pada T7 atau diatasnya
Penyebab
1) Cedera pada medula spinalis

2) Pembedahan medula spinalis T7 atau diatasnya
3) Proses keganasan pada medula spinalis
Subjektif Objektif
1) Tekanan darah sistolik meningkat
1) Sakit kepala
>20%
2) Bercak merah pada kulit diatas lokasi
cedera
3) Diaforesis diatas lokasi cedera
4) Pucat dibawah lokasi cedera
5) Bradikardia dan atau takikardia
Subjektif Objektif
1) Nyeri dada 1) Menggigil
82
2) Pandangan kabur 2) Sindrom horner
3) Kongesti konjungtiva 3) Refleks pilomotorik
4) Kongesti nasal 4) Dilatasi pupil
5) Parestesia 5) Penile erection
6) Sensasi logam di mulut 6) Semen emission

2) Fraktur
3) Trombosis vena dalam
62. Gangguan Memori
Definisi
Ketidakmampuan mengingat beberapa informasi atau perilaku
Penyebab
1) Ketidakadekuatan stimulasi intelektual

2) Gangguan sirkulasi ke otak
3) Gangguan volume cairan dan atau elektrolit
4) Proses penuaan
5) Hipoksia
6) Gangguan neurologis (mis. EEG positif, cedera kepala, gangguan kejang)
9) Faktor psikologis (mis. kecemasan, depresi, stres berlebihan, berduka, gangguan tidur)
10) Distraksi lingkungan
83
Subjektif Objektif
1) Melaporkan pernah mengalami 1) Tidak mampu melakukan kemampuan
pengalaman lupa yang dipelajari sebelumnya
2) Tidak mampu mempelajari
keterampilan baru
3) Tidak mampu mengingat informasi
factual
4) Tidak mampu mengingat perilaku
tertentu yang pernah dilakukan
5) Tidak mampu mengingat peristiwa
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1) Lupa melakukan perilaku pada waktu
yang telah dijadwalkan
2) Merasa mudah lupa
1) Stroke
2) Cedera kepala
3) Kejang
5) Depresi
6) Intoksikasi alkohol
63. Gangguan Menelan
84
Definisi
Fungsi menelan abnormal akibat defisit struktur atau fungsi oral, faring, atau esofagus
Penyebab
1) Gangguan serebrovaskular
2) Gangguan saraf kranialis
3) Paralisis serebral
4) Akalasia
5) Abnormalitas laring
6) Abnormalitas orofaring
7) Anomali jalan napas atas
8) Defek anatomik kongenital
9) Defek laring
10) Defek nasal
11) Defek Rongga nasofaring
12) Defek trakea
13) Refluks gastroesofagus
14) Obstruksi mekanis
15) Prematuritas
Subjektif Objektif
1) Mengeluh sulit menelan 1) Batuk sebelum menelan
2) Batuk setelah makan atau minum
3) Tersedak
4) Makanan tertinggal di Rongga mulut
85
Subjektif Objektif
Oral Oral
(tidak tersedia) 1) Bolus masuk terlalu cepat
2) Refluks nasal
3) Tidak mampu membersihkan rongga
mulut
4) Makanan jatuh dari mulut
5) Makanan terdorong keluar dari mulut
6) Sulit mengunyah
7) Muntah sebelum menelan
8) Bolus terbentuk lama
9) Waktu makan lama
10) Porsi makanan tidak habis
Faring 11) Fase oral abnormal
1) Menolak makan 12) Mengiler
Faring
1) Muntah
2) Posisi kepala kurang elevasi
3) Menelan berulang-ulang
Esofagus
1) Mengeluh bangun di malam hari
2) Nyeri epigastrik
3) Esofagus
4) Hematemesis
5) Gelisah
6) Regurgitasi
7) Odinofagia
8) Bruksisme
1) Stroke
86
2) Distrofi muskuler
3) Poliomielitis
4) Cerebral palsy
6) Guillain Barre Syndrome
7) Myastenia gravis
8) Amyotropic lateral sclerosis
9) Neoplasma otak
10) Paralisis pita suara
11) Kerusakan saraf kranialis V, VII, IX, X, XI
12) Esofagitis
64. Konfusi Akut
Definisi
Gangguan kesadaran, perhatian, kognitif, dan persepsi yang reversibel, berlangsung tiba-tiba dan
singkat
Penyebab
1) Delirium
2) Demensia
3) Fluktuasi siklus tidur-bangun
4) Usia lebih dari 60 tahun
Subjektif Objektif
1) Kurang motivasi untuk memulai/ 1) Fluktuasi fungsi kognitif
menyelesaikan perilaku berorientasi 2) Fluktuasi tingkat kesadaran
87
tujuan 3) Fluktuasi aktivitas psikomotorik
2) Kurang motivasi untuk memulai/
menyelesaikan perilaku terarah
Subjektif Objektif
1) Salah persepsi 1) Halusinasi
2) Gelisah
1) Cedera kepala
2) Stroke
5) Demensia
6) Delirium
65. Konfusi Kronis
Definisi
Gangguan kesadaran, perhatian, kognitif, dan persepsi yang ireversibel, berlangsung lama, dan
atau progresif
Penyebab
1) Cedera otak (mis. kerusakan serebrovaskuler, penyakit neurologis, trauma, tumor)

2) Psikosis Korsakoff
3) Demensia multi infark
Subjektif Objektif
88
1) Kurang motivasi untuk memulai/ 1) Fungsi kognitif berubah progresif
menyelesaikan perilaku berorientasi 2) Memori jangka pendek dan atau
tujuan panjang berubah
2) Kurang motivasi untuk memulai/ 3) Interpretasi berubah
menyelesaikan perilaku terarah 4) Fungsi social terganggu
5) Respon terhadap stimulus berubah
Subjektif Objektif
1) Salah persepsi 1) Gangguan otak organik
1) Cedera kepala
2) Tumor otak
3) Stroke
6) Demensia multi infark
66. Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial
Definisi
Gangguan mekanisme dinamika intrakranial dalam melakukan kompensasi terhadap stimulus

yang dapat menurunkan kapasitas intrakranial
Penyebab
1) Lesi menempati ruang (mis. space-occupying lesion – akibat tumor , abses)
89
2) Gangguan metabolisme (mis. akibat hiponatremia, ensefalopati uremikum, ensefalopati
hepatikum, ketoasidosis diabetik, septikemia)
3) Edema serebral (mis. akibat cedera kepala [hematoma epidural, hematoma subdural,
hematoma subarachnoid, hematoma intraserebral], stroke iskemik, stroke hemoragik,
hipoksia, ensefalopati iskemik, pascaoperasi)
4) Peningkatan tekanan vena (mis. akibat trombosis sinus vena serebral, gagal jantung,
trombosis/obstruksi vena jugularis atau vena kava superior)
5) Obstruksi aliran cairan serebrospinalis (mis. hidrosefalus)
6) Hipertensi intrakranial idiopatik
Subjektif Objektif
Sakit kepala 1) mTekanan darah meningkat dengan
tekanan nadi (pulse pressure) melebar
2) Bradikardia
3) Pola napas ireguler
4) Tingkat kesadaran menurun
5) Respon pupil melambat atau tidak sama
6) Refleks neurologis terganggu
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1) Gelisah
2) Agitasi
3) Muntah (tanpa disertai mual)
4) Tampak lesu/lemah
5) Fungsi kognitif terganggu
6) Tekanan intrakranial (TIK) ≥ 20 mmHg
7) Papilledema
8) Postur deserebrasi (ekstensi)
9) Postur dekortikasi (fleksi)
90
1) Cedera kepala
2) Iskemik serebral
3) Tumor serebral
4) Hidrosefalus
5) Hematoma kranial
6) Pembentukan arteriovenous
7) Edema vasogenik atau sitotoksik serebral
8) Hiperemia
9) Obstruksi aliran vena
67. Risiko Disfungsi Neurovaskuler Perifer
Definisi
Berisiko mengalami gangguan sirkulasi, sensasi, dan pergerakan pada ekstremitas
Faktor Risiko
1) Hiperglikemia
2) Osbtruksi vaskuler
3) Fraktur
4) Imobilisasi
5) Penekanan mekanis (mis. torniket, gips, balutan, restraint)
6) Pembedahan ortopedi
7) Trauma
8) Luka bakar
91
1) Diabetes melitus
2) Obstruksi vaskuler
3) Fraktur
4) Pembedahan ortopedi
5) Trauma
6) Luka bakar
68. Risiko Konfusi Akut
Definisi
Risiko mengalami gangguan kesadaran, perhatian, kognisi, dan persepsi yang reversibel dan
terjadi dalam periode waktu singkat
Faktor Risiko
1) Usia diatas 60 tahun

2) Perubahan fungsi kognitif
3) Perubahan siklus tidur-bangun
4) Dehidrasi
5) Demensia
6) Riwayat stroke
7) Gangguan fungsi metabolik (mis. azotemia, penurunan hemoglobin, ketidakseimbangan
elektrolit, peningkatan nitrogen urea darah (BUN)/kreatinin)
8) Gangguan mobilitas
9) Penggunaan restrain yang tidak tepat
10) Infeksi
11) Malnutrisi
12) Nyeri
92
14) Deprivasi sensori
1) Cedera kepala
2) Stroke
5) Demensia
69. Disfungsi Seksual
Subkategori : Reproduksi dan Seksualitas
Definisi
Perubahan fungsi seksual selama fase respon seksual berupa hasrat, terangsang, orgasme, dan
atau relaksasi yang dirasa tidak memuaskan, tidak bermakna atau tidak adekuat
Penyebab
1) Perubahan fungsi/struktur tubuh (mis. kehamilan, baru melahirkan, obat-obatan,

pembedahan, anomali, proses penyakit, trauma, radiasi)
2) Perubahan biopsikososial seksualitas
3) Ketiadaan model peran
4) Model peran tidak dapat mempengaruhi
5) Kurang privasi
6) Ketiadaan pasangan
7) Kesalahan informasi
8) Kelainan seksual (mis. hubungan penuh kekerasan)
93
9) Konflik nilai
10) Penganiayaan fisik (mis. kekerasan dalam rumah tangga)
11) Kurang terpapar informasi
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1) Mengungkapkan aktivitas seksual
berubah
2) Mengungkapkan eksitasi seksual
berubah
3) Merasa hubungan seksual tidak
memuaskan
4) Mengungkapkan peran seksual berubah
5) Mengeluhkan hasrat seksual menurun
6) Mengungkapkan fungsi seksual
berubah
7) Mengeluh nyeri saat berhubungan
seksual (dispareunia)
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1) Mengungkapkan ketertarikan pada
pasangan berubah
2) Mengeluh hubungan seksual terbatas
3) Mencari informasi tentang kemampuan
mencapai kepuasan seksual
1) Gangguan endokrin, perkemihan, neuromuskuler, muskuloskeletal, kardiovaskuler

2) Trauma genital
94
4) Kanker
5) Menopause
6) Gangguan psikiatrik seperti mania, depresi berat, demensia, gangguan kepribadian,
penyalahgunaan atau penggunaan zat, gangguan kecemasan, dan schizophrenia
70. Kesiapan Persalinan
Definisi
Pola mempersiapkan, mempertahankan dan memperkuat proses kehamilan dan persalinan serta
perawatan bayi baru lahir
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1) Menyatakan keinginan untuk
menerapkan gaya hidup yang tepat
untuk persalinan
2) Menyatakan keinginan untuk
menerapkan penatalaksanaan gejala
ketidaknyamanan selama persalinan
3) Menyatakan rasa percaya diri menjalani
persalinan
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1) Menunjukan perilaku proaktif selama
persiapan persalinan
95
1) Status kesehatan ibu sehat

2) Status kesehatan janin sehat
71. Pola Seksual Tidak Efektif
Definisi
Kekhawatiran individu melakukan hubungan seksual yang berisiko menyebabkan perubahan

kesehatan
Penyebab
1) Kurang privasi
3) Konflik orientasi seksual
4) Ketakutan hamil
5) Ketakutan terinfeksi penyakit menular seksual
6) Hambatan hubungan dengan pasangan
7) Kurang terpapar informasi tentang seksualitas
8) Gejala dan tanda mayor:
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) Mengeluh sulit melakukan aktivitas seksual
Mengungkapkan aktivitas seksual berubah
Mengungkapkan perilaku seksual berubah
Orientasi seksual berubah
9)
96
10) Gejala dan tanda minor:
Subjektif Objektif
1) Mengungkapkan hubungan dengan 1) Konflik nilai
pasangan berubah
Gejala & Tanda Minor:
1) Mastektomi
2) Histerektomi
3) Kanker
4) Kondisi yang menyebabkan paralisis
5) Penyakit menular seksual (mis. sifilis, gonore, AIDS)
72. Risiko Disfungi Seksual
Definisi
Berisiko mengalami perubahan fungsi seksual selama fase respon seksual berupa hasrat,
terangsang, orgasme, dan relaksasi yang dipandang tidak memuaskan, tidak bermakna atau tidak
adekuat
Penyebab
Biologis
1) Gangguan neurologi
2) Gangguan urologi
97
3) Gangguan endokrin
Keganasan
1) Faktor ginekologi (mis. kehamilan, pasca persalinan)

Psikologis
1) Depresi
2) Kecemasan
3) Penganiayaan psikologis/ seksual
4) Penyalahgunaan obat/ zat
5) Situasional
6) Konflik hubungan
7) Kurangnya privasi
8) Pola seksual pasangan menyimpang
10) Ketidakadekuatan edukasi
11) Konflik nilai personal dalam keluarga, budaya, dan agama
1) Diabetes melitus
2) Penyakit jantung (mis. hipertensi, penyakit jantung koroner)
3) Penyakit paru (mis. TB, PPOK, asma)
4) Stroke
5) Kehamilan
6) Kanker
7) Gangguan endokrin, perkemihan, neuromuskuler, muskuloskeletal, kardiovaskuler
8) Trauma genital
98
10) Kanker
11) Menopause
73. Risiko Kehamilan Tidak Dikehedaki
Definisi
Berisiko mengalami kehamilan yang tidak diharapkan baik karena alasan waktu yang tidak tepat
atau karena kehamilan tidak diinginkan
Faktor Risiko
1) Pemerkosaan
2) Hubungan seksual sedarah (incest)
3) Gangguan jiwa
4) Kegagalan penggunaan alat kontrasepsi
5) Kekerasan dalam rumah tangga (KDRT)
6) Tidak menggunakan alat kontrasepsi
7) Faktor social-ekonomi
1) Penyakit menular seksual

2) Gangguan jiwa
3) Kegagalan penggunaan alat kontrasepsi
4) Kekerasan dalam rumah tangga (KDRT)
74. Gangguan Rasa Nyaman
Kategori : Psikologis
99
Subkategori : Nyeri dan Kenyamanan
Definisi
Perasaan kurang senang, lega dan sempurna dalam dimensi fisik, psikospiritual, lingkungan dan
sosial
Penyebab
1) Gejala penyakit
2) Kurang pengendalian situasional/lingkungan
3) Ketidakadekuatan sumber daya (mis. dukungan finansial, sosial, dan pengetahuan)
4) Kurangnya privasi
5) Gangguan stimulus lingkungan
6) Efek samping terapi (mis. medikasi, radiasi, kemoterapi)
7) Gangguan adaptasi kehamilan
Subjektif Objektif
1) Mengeluh tidak nyaman 1) Gelisah
Subjektif Objektif
1) Mengeluh sulit tidur 1) Mengeluh kedinginan/ kepanasan
2) Tidak mampu rileks 2) Merasa gatal
3) Mengeluh mual
4) Mengeluh lelah
5) Menunjukan gejala distres
6) Tampak merintih atau menangis
7) Pola eliminasi berubah
8) Postur tubuh berubah
9) Iritabilitas
100
Penyakit kronis
1) Keganasan
2) Distres psikologis
3) Kehamilan
Keterangan
Diagnosis gangguan rasa nyaman ditegakkan apabila rasa tidak nyaman muncul tanpa ada cedera
jaringan. Apabila ketidaknyamanan muncul akibat kerusakan jaringan, maka diagnosis yang
disarankan ialah nyeri akut atau kronis
75. Ketidaknyamanan Pasca Partum
Definisi
Perasaan tidak nyaman yang berhubungan dengan kondisi setelah melahirkan
Penyebab
1) Trauma perineum selama persalinan dan kelahiran

2) Involusi uterus, proses pengembalian ukuran rahim ke ukuran semula
3) Pembengkakan payudara dimana alveoli mulai terisi ASI
4) Kekurangan dukungan dari keluarga dan tenaga kesehatan
5) Ketidaktepatan posisi duduk
6) Faktor budaya
Subjektif Objektif
1) Mengeluh tidak nyaman 1) Tampak meringis
101
2) Terdapat kontraksi uterus
3) Luka episiotomi
4) Payudara bengkak
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1) Tekanan darah meningkat
2) Frekuensi nadi meningkat
3) Berkeringat berlebihan
4) Menangis/ merintih
5) Haemorrhoid
1) Kondisi pasca persalinan
76. Neusea
Definisi
Perasaan tidak nyaman pada bagian belakang tenggorok atau lambung yang dapat
mengakibatkan muntah
Penyebab
2) Gangguan biokimiawi (mis. uremia, ketoasidosis diabetik)

3) Gangguan pada esofagus
4) Distensi lambung
5) Iritasi lambung
6) Gangguan pankreas
102
7) Peregangan kapsul limpa
8) Tumor terlokalisasi (mis. neuroma akustik, tumor otak primer atau sekunder, metastasis
tulang di dasar tengkorak)
9) Peningkatan tekanan intrabdominal (mis. keganasan intraabdomen)
10) Peningkatan tekanan intrakranial
11) Peningkatan tekanan intraorbital (mis. glaukoma)
12) Mabuk perjalanan
13) Kehamilan
14) Aroma tidak sedap
15) Rasa makanan/ minuman yang tidak enak
16) Stimulus penglihatan tidak menyenangkan
17) Faktor psikologis (mis. kecemasan, ketakutan, stres)
19) Efek toksin
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1) Mengeluh mual
2) Merasa ingin muntah
3) Tidak berminat makan
Subjektif Objektif
1) Merasa asam di mulut 1) Saliva meningkat
2) Sesasi panas/ dingin 2) Pucat
3) Sering menelan 3) Diaphoresis
4) Takikardia
5) Pupil dilatasi
1) Meningitis
103
2) Labirinitis
3) Uremia
5) Ulkus peptikum
6) Penyakit esofagus
7) Tumor intraabdomen
8) Penyakit Meniere
9) Neuroma akustik
10) Tumor otak
11) Kanker
12) Glaukoma
77. Nyeri Akut
Definisi
Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau
fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang
berlangsung kurang dari 3 bulan
Penyebab
1) Agen pencedera fisiologis (mis. inflamasi, iskemia, neoplasma)

2) Agen pencedera kimiawi (mis. terbakar, bahan kimia iritan)
3) Agen pencedera fisik (mis. abses, amputasi, terbakar, terpotong mengangkat berat,
prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan)
Subjektif Objektif
1) Mengeluh nyeri 1) Tampak meringis
104
2) Bersikap protektif (mis. waspada, posisi
menghindari nyeri)
3) Gelisah
4) Frekuensi nadi meningkat
5) Sulit tidur
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1) Tekanan darah meningkat
2) Pola napas berubah
3) Nafsu makan berubah
4) Proses berfikir terganggu
5) Menarik diri
6) Berfokus pada diri sendiri
7) Diaforesis
1) Kondisi pembedahan
2) Cedera traumatis
3) Infeksi
5) Glaukoma
78. Nyeri Kronis
Definisi
105
Pengalman sensorik atau emosional yang berkitan dengan kerusakan jaringan aktual atau
fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat dan
konstan yang berlangsung lebih dari 3 bulan
Penyebab
1) Kondisi muskuloskeletal kronis

2) Kerusakan sistem saraf
3) Penekanan saraf
4) Infiltrasi tumor
5) Ketidakseimbangan neurotransmitter, neuromodulator, dan reseptor
6) Gangguan imunitas (mis. neuropati terkait HIV, virus varicella-zoster)
7) Gangguan fungsi metabolik
8) Riwayat posisi kerja statis
9) Peningkatan indeks masa tubuh
10) Kondisi pasca trauma
11) Tekanan emosional
12) Riwayat penganiayaan (mis. fisik, psikologis, seksual)
13) Riwayata penyalahgunaan obat/zat
Subjektif Objektif
1) Mengeluh nyeri 1) Tampak meringis
2) Merasa depresi (tertekan) 2) Gelisah
3) Tidak mampu menuntaskan aktivitas
Subjektif Objektif
1) Merasa takut mengalami cedera 1) Bersikap protektif (mis. posisi
berujung menghindari nyeri)
2) Waspada
3) Pola tidur berubah
4) Anoreksia
106
5) Fokus menyempit
6) Befokus pada diri sendiri
1) Kondisi kronis (mis. arthriytis reumatoid)

2) Infeksi
4) Kondisi pasca trauma
5) Tumor
79. Nyeri Melahirkan
Definisi
Pengalaman sensorik dan emosional yang bervariasi dari menyenangkan sampai tidak
menyenangkan yang berhubuungan dengan persalinan
Penyebab
1) Dilatasi serviks
2) Pengeluaran janin
Subjektif Objektif
1) Mengeluh nyeri 1) Ekspresi wajah meringis
2) Perineum terasa tertekan 2) Berposisi meringankan nyeri
3) Uterus teraba membulat
107
Subjektif Objektif
1) Mual 1) Tekanan darah meningkat
2) Nafsu makan menurun/ meningkat 2) Frekuensi nadi meningkat
3) Ketegangan otot menigkat
4) Pola tidur berubah
5) Fungsi berkemih berubah
6) Diaforesis
7) Gangguan perilaku
8) Prilaku ekspresif
9) Pupil dilatasi
10) Muntah
11) Fokus pada diri sendiri
1) Proses persalinan
80. Ansietas
Subkategori : Integritas Ego
Definisi
Kondisi emosi dan pengalaman subyektif individu terhadap objek yang tidak jelas dan spesifik
akibat antisipasi bahaya yang memungkinkan individu melakukan tindakan untuk menhadapi
ancaman
Penyebab
2) Krisis situasional
3) Kebutuhan tidak terpenuhi
108
4) Krisis maturasional
5) Ancaman terhadap konsep diri
6) Ancaman terhadap kematian
7) Kekhawatiran mengalami kegagalan
8) Disfungsi sistem keluarga
9) Hubungan orang tua-anak tidak memuaskan
10) Faktor keturunan (temperamen mudah teragitasi sejak lahir)
12) Terpapar bahaya lingkungan (mis. toksin, polutan, dan lain-lain)
Subjektif Objektif
1) Merasa bingung 1) Tampak gelisah
2) Merasa khawatir dengan akibat dari 2) Tampak tegang
kondisi yang dihadapi 3) Sulit tidur
3) Sulit berkonsentrasi
Subjektif Objektif
1) Mengeluh pusing 1) Frekuensi napas meningkat
2) Anoreksia 2) Frekuensi nadi meningkat
3) Palpitasi 3) Tekanan darah meningkat
4) Merasa tidak berdaya 4) Diaforesis
5) Tremor
6) Muka tampak pucat
7) Suara bergetar
8) Kontak mata buruk
9) Sering berkemih
10) Berorientasi pada masa lalu
109
1) Penyakit kronis progresif (mis. kanker, penyakit autoimun)

2) Penyakit akut
3) Hospitalisasi
4) Rencana operasi
5) Kondisi diagnosis penyakit belum jelas
6) Penyakit neurologis
7) Tahap tumbuh kembang
81. Berduka
Definisi
Respon psikososial yang ditunjukan oleh klien akibat kehilangan (orang, objek, fungsi, status,
bagian tubuh atau hubungan)
Penyebab
1) Kematian keluarga atau orang yang berarti

2) Antisipasi kematian keluarga atau orang yang berarti
3) Kehilangan (objek, pekerjaan, fungsi, status, bagian tubuh, hubungan sosial)
4) Antisipasi kehilangan (objek, pekerjaan, fungsi, status, bagian tubuh, hubungan sosial)
Subjektif Objektif
1) Merasa sedih 1) Menangis
2) Merasa bersalah atau menyalahkan 2) Pola tidur tidak berubah
orang lain 3) Tidak mampu berkonsentrasi
3) Tidak menerima kehilangan
110
4) Merasa tidak ada harapan
Subjektif Objektif
1) Mimpi buruk atau pola mimpi berubah 1) Marah
2) Merasa tidak berguna 2) Tampak panic
3) Fobia 3) Fungsi imunitas terganggu
1) Kematian anggota keluarga atau orang terdekat

2) Amputasi
4) Kondisi kehilangan perinatal
5) Penyakit terminal (mis. kanker)
6) Putus hubungan kerja
82. Distres Spiritual
Definisi
Gangguan pada keyakinan atau sistem nilai berupa kesulitan merasakan makna dan tujuan hidup
melalui hubungan dengan diri, orang lain, ingkungan atau tuhan
Penyebab
1) Menjelang ajal
2) Kondisi penyakit kronis
3) Kematian orang terdekat
4) Perubahan pola hidup
111
5) Kesepian
6) Pengasingan diri
7) Pengasingan sosial
8) Gangguan sosio-kultural
9) Peningkatan ketergantungan pada orang lain
10) Kejadian hidup yang tidak diharapkan
Subjektif Objektif
1) Mempertanyakan makna/ tujuan 1) Tidak mampu beribadah
hidupnya 2) Marah pada Tuhan
2) Menyatakan hidupnya terasa tidak/
kurang bermakna
3) Merasa menderita/ tidak berdaya
Subjektif Objektif
1) Menyatakan hidupnya terasa tidak/ 1) Menolak berinteraksi dengan orang
kurang tenang terdekat/ pemimpin spiritual
2) Mengeluh tidak dapat menerima 2) Tidak mampu beraktivitas (mis.
(kurang pasrah) menyanyi, mendengarkan music,
3) Merasa bersalah menulis)
4) Merasa terasing 3) Koping tidak efektif
5) Menyatakan telah diabaikan 4) Tidak berminat pada alam/ literatur
spiritual
1) Penyakit kronis (mis. asthritis rheumatoid, sklerosis multipel

3) Retardasi mental
4) Kehilangan bagian tubuh
112
5) Sudden infant death syndrome (SIDS)
6) Kelahiran mati, kematian janin, keguguran
7) Kemandulan
8) Gangguan psikiatrik
83. Gangguan Citra Tubuh
Definisi
Perubahan persepsi tentang penampilan, struktur, dan fungsi fisik individu
Penyebab
1) Perubahan struktur/ bentuk tubuh (mis. amputasi, trauma, luka bakar, obsesitas, jerawat)
2) Perubahan fungsi tubuh (mis. proses penyakit, kehamilan, kelumpuhan)
3) Perubahan fungsi kognitif
4) Ketidaksesuaian budaya, keyakinan atau sistem nilai
5) Transisi perkembangan
6) Gangguan psikososial
7) Efek tindakan/pengobatan (mis. pembedahan, kemoterapi, terapi radiasi)
Subjektif Objektif
1) Mengungkapkan kecacatan/ kehilangan 1) Kehilangan bagian tubuh
bagian tubuh 2) Fungsi/ struktur tubuh berubah/ hilang
Subjektif Objektif
1) Tidak mau mengungkapkan kecacatan/ 1) Menyembunyikan/ menunjukkan
kehilangan bagian tubuh bagian tubuh secara berlebihan
113
2) Mengungkapkan perasaan negatif 2) Menghindari melihat dan/ atau
tentang perubahan tubuh menyentuh bagian tubuh
3) Mengungkapkan kekhawatiran pada 3) Fokus berlebihan pada perubahan tubuh
penolakan/ reaksi orang lain\ 4) Respon nonverbal pada perubahan dan
4) Mengungkapkan perubahan gaya hidup persepsi tubuh
5) Fokus pada penampilan dan kekuatan
masa lalu
6) Hubungan sosial berubah
1) Mastektomi
2) Amputasi
3) Jerawat
4) Parut atau luka bakar yang terlihat
5) Obesitas
6) Hiperpigmentasi pada kehamilan
7) Gangguan psikiatrik
8) Program terapi neoplasma
9) Alopecia chemically induced
84. Gangguan Identitas Diri
Definisi
Tidak mampu mempertahankan keutuhan persepsi terhadap identitas diri
Penyebab
1) Gangguan peran sosial
114
2) Tidak terpenuhinya tugas perkembangan
4) Ketidakadekuatan stimulasi sensori
Subjektif Objektif
1) Persepsi terhadap diri berubah 1) Perilaku tidak konsisten
2) Bingung dengan nilai-nilai budaya, 2) Hubungan yang tidak efektif
tujuan hidup, jenis kelamin, dan/ atau 3) Strategi koping tidak efektif
nilai-nilai ideal 4) Penampilan peran tidak efektif
3) Perasaan yang fluktuatif terhadap diri
Subjektif Objektif
1) Gangguan autistik
2) Gangguan orientasi seksual
3) Periode perkembangan remaja
85. Gangguan Persepsi Sensori
Definisi
Perubahan persepsi terhadap stimulus baik internal maupun eksternal yang disertai dengan
respon yang berkurang, berlebihan atau terdistorsi
Penyebab
115
1) Gangguan penglihatan
2) Gangguan pendengaran
3) Gangguan penciuman
4) Gangguan perabaan
5) Hipoksia serebral
7) Usia lanjut
8) Pemajanan toksin lingkungan
Subjektif Objektif
1) Mendengar suara bisikan atau melihat 1) Distorsi sensori
bayangan 2) Respon tidak sesuai
2) Merasakan sesuatu melalui indera 3) Bersikap seolah melihat, mendengar,
perabaan, penciuman, pengelihatan, mengecap, meraba atau mencium
atau pengecapan sesuatu
Subjektif Objektif
1) Menyatakan kesal 1) Menyendiri
2) Melamun
3) Konsentrasi buruk
4) Disorientasi waktu, tempat, orang dan
situasi
5) Curiga
6) Melihat ke satu arah
7) Mondar mandir
8) Bicara sendiri
1) Glaukoma
116
2) Katarak
3) Gangguan refraksi (myopia, hiperopia, astigmatisma, presbiopia)
4) Trauma okuler
5) Trauma pada saraf kranialis II, III, IV, dan VI akibat stroke, aneurisma intrakranial,
trauma/ tumor otak)
6) Infeksi okuler
7) Presbiakusis
8) Malfungsi alat bantu dengar
9) Delirium
10) Demensia
11) Gangguan amnestik
12) Penyakit terminal
13) Gangguan psikotik
86. Harga Diri Rendah Kronis
Definisi
Evaluasi atau perasaan negatif terhadap diri sendiri atau kemampuan klien seperti tidak berarti,
tidak berharga, tidak berdaya yang berlangsung dalam waktu yang lama dan terus-menerus
Penyebab
1) Terpapar situasi traumatis

2) Kegagalan berulang
3) Kurangnya pengakuan dari orang lain
4) Ketidakefektifan mengatasi masalah kehilangan
5) Gangguan psikiatri
6) Penguatan negatif berulang
117
7) Ketidaksesuaian budaya
Subjektif Objektif
1) Menilai diri negatif (mis. tidak berguna, 1) Enggan mencoba hal yang baru
tidak tertolong) 2) Berjalan menunduk
2) Merasa malu/ bersalah 3) Postur tubuh menunduk
3) Merasa tidak mampu melakukan
apapun
4) Meremehkan kemampuan mengatasi
masalah
5) Merasa tidak memiliki kelebihan atau
kemampuan positif
6) Melebih-lebihkan penilaian negatif
tentang diri sendiri
7) Menolak penilaian positif tentang diri
sendiri
Subjektif Objektif
1) Merasa sulit berkonsentrasi 1) Kontak mata kurang
2) Sulit tidur 2) Lesu dan tidak bergairah
3) Mengungkapkan keputusasaan 3) Berbicara perlan dan lirih Pasif
4) Perilaku tidak asertif
5) Mencari penguatan secara berlebihan
6) Bergantung pada pendapat orang lain
7) Sulit membuat keputusan
1) Cedera traumatis
2) Pembedahan
3) Kehamilan
118
4) Stroke
6) Demensia
7) Penyakit kronis
8) Pengalaman tidak menyenangkan
87. Harga Diri Rendah Situasional
Definisi
Evaluasi atau perrasaan negatif terhadap diri sendiri atau kemampuan klien sebagai respon
terhadap situasi saat ini
Penyebab
1) Perubahan pada citra tubuh

2) Perubahan peran sosial
3) Ketidakadekuatan pemahaman
4) Perilaku tidak konsisten dengan nilai
5) Kegagalan hidup berulang
6) Riwayat kehilangan
7) Riwayat penolakan
8) Transisi perkembangan
Subjektif Objektif
1) Menilai diri negatif (mis. tidak berguna, 1) Berbicara pelan dan lirih
tidak tertolong) 2) Menolak berinteraksi dengan orang lain
2) Merasa malu/ bersalah 3) Berjalan menunduk
3) Melebih-lebihkan penilaian negatif 4) Postur tubuh menunduk
119
tentang diri sendiri
4) Menolak penilaian positif tentang diri
sendiri
Subjektif Objektif
1) Sulit berkonsentrasi 1) Kontak mata kurang
2) Lesu dan tidak bergairah
3) Pasif
4) Tidak mampu membuat keputusan
1) Cedera traumatis
2) Pembedahan
3) Kehamilan
4) kondisi baru terdiagnosis (mis. diabetes melitus)
5) Stroke
7) Demensia
8) Pengalaman tidak menyenangkan
88. Keputusasaan
Definisi
Kondisi individu yang memandang adanya keterbatasan atau tidak tersedianya alternatif
pemecahan pada masalah yang dihadapi
Penyebab
120
1) Stres jangka panjang
2) Penurunan kondisi fisiologis
3) Kehilangan kepercayaan pada kekuatan spiritual
4) Kehilangan kepercayaan terhadap nilai-nilai penting
5) Pembatasan aktivitas jangka panjang
6) Pengasingan
Subjektif Objektif
1) Mengungkapkan keputusasaan 1) Berperilaku pasif
Subjektif Objektif
1) Sulit tidur 1) Afek datar
2) Selera makan menurun 2) Kurang inisiatif
3) Meninggalkan lawan bicara
4) Kurang terlibat aktivitas perawatan
5) Mengangkat bahu sebagai respon pada
lawan bicara
1) Penyakit kronis
3) Penyakit yang tidak dapat disembuhkan
89. Kesiapan Peningkatan Konsep Diri
Definisi
121
Pola persepsi diri yang cukup untuk merasa sejahtera dan dapat ditingkatkan
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1) Mengekspresikan keinginan untuk
meningkatkan konsep diri
2) Mengekspresikan kepuasan dengan diri,
harga diri, penampilan peran, citra
tubuh dan identitas pribadi
Subjektif Objektif
1) Merasa percaya diri 1) Tindakan sesuai dengan perasaan dan
2) Menerima kelebihan dan keterbatasan pikiran yang diekspresikan
1) Perilaku upaya peningkatan kesehatan
90. Kesiapan Peningkatan Koping Keluarga
Definisi
Pola adaptasi anggota keluarga dalam mengatasi situasi yang dialami klien secara efektif dan
menunjukan keinginan serta kesiapan untuk meningkatkan kesehatan keluarga dan klien
Subjektif Objektif
122
(tidak tersedia) Anggota keluarga menetapkan tujuan untuk
meningkatkan gaya hidup sehat
Anggota keluarga menetapkan sasaran untuk
meningkatkan kesehatan
(tidak tersedia)
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1) Anggota keluarga mengidentifikasi
pengalaman yang mengoptimalkan
kesejahteraan
2) Anggota keluarga berupaya
menjelaskan dampak krisis terhadap
perkembangan
3) Anggota keluarga mengungkapkan
minat dalam membuat kontak dengan
orang lain yang mengalami situasi yang
sama
1) Kelainan genetik (mis. sindrom down, fibrosis kistik)

2) Cedera traumatic (mis. amputasi, cedera spinal)
3) Kondisi kronis (mis. asma, AIDS, penyakit Alzheimer)
91. Kesiapan Peningkatan Koping Komunitas
123
Definisi
Pola adaptasi dan penyelesaian masalah komunitas yang memuaskan untuk memenuhi tuntutan
atau kebutuhan masyarakat, serta dapat ditingkatkan untuk penatalaksanaan masalah saat ini dan
mendatang
Subjektif Objektif
1) Perencanaan aktif oleh komunitas 1) Terdapat sumber-sumber daya yang
mengenai prediksi stressor adekuat untuk mengatasi stresor
2) Pemecahan masalah aktif oleh
komunitas saat menghadapi masalah
Subjektif Objektif
1) Bersepakat bahwa komunitas 1) Tersedia program untuk rekreasi
bertanggung jawab terhadap 2) Tersedia program untuk relaksasi/
penatalaksanaan stress bersantai
2) Berkomunikasi positif diantara anggota
komunitas
3) Berkomunikasi positif diantara
komunitas
1) Penurunan tingkat penyakit, kecelakaan atau kekerasan
124
92. Ketidakberdayaan
Definisi
Persepsi bahwa tindakan seseorang tidak akan mempengaruhi hasil secara signifikan, persepsi
kurang kontrol pada situasi saat ini atau yang akan datang
Penyebab
1) Program perawatan/ pengobatan yang kompleks atau jangka panjang

2) Lingkungan tidak mendukung perawatan/ pengobatan
3) Interaksi interpersonal tidak memuaskan
Subjektif Objektif
1) Menyatakan frustasi atau tidak mampu 1) Bergantung pada orang lain
melaksanakan aktivitas sebelumnya
Subjektif Objektif
1) Merasa diasingkan 1) Tidak berpartisipasi dalam perawatan
2) Menyatakan keraguan tentang kinerja Pengasingan
peran
3) Menyatakan kurang control
4) Menyatakan rasa malu
5) Merasa tertekan (depresi)
1) Diagnosis yang tidak terduga atau baru

2) Peristiwa traumatis
125
3) Diagnosis penyakit kronis
4) Diagnosis penyakit terminal
5) Rawat inap
93. Ketidakmampuan Koping Keluarga
Definisi
Perilaku orang terdekat (anggota keluarga atau orang berarti) yang membatasi kemampuan
dirinya dan klien untuk beradaptasi dengan masalah kesehatan yang dihadapi klien
Penyebab
1) Hubungan keluarga ambivalen

2) Pola koping yang berbeda diantara klien dan orang terdekat
3) Resistensi keluarga terhadap perawatan/ pengobatan yang kompleks
4) Ketidakmampuan orang terdekat mengungkapkan perasaan
Subjektif Objektif
1) Merasa diabaikan 2) Merasa diabaikan
3) Tidak memenuhi kebutuhan anggota
keluarga
4) Tidak toleran
Subjektif Objektif
1) Terlalu khawatir dengan anggota 1) Merasa tertekan (depresi)
keluarga 2) Perilaku menyerang (agresi)
3) Perilaku menghasut (agitasi)
126
4) Tidak berkomitmen
5) Menunjukan gejala psikosomatis
6) Perilaku menolak
7) Perawatan yang mengabaikan
kebutuhan dasar klien
8) Mengabaikan perawatan/ pengobatan
anggota keluarga
9) Perilaku bermusuhan
10) Perilaku individualistik
11) Upaya membangun hidup bermakna
terganggu
12) Perilaku sehat terganggu
13) Ketergantungan anggota keluarga
meningkat
14) Realitas kesehatan anggota keluarga
terganggu
2) AIDS
3) Kelainan yang menyebabkan paralisis permanen
4) Kanker
5) Penyakit kronis (mis. kanker, arthritis reumatoid)
7) Krisis keluarga
8) Konflik keluarga yang belum terselesaikan
94. Koping Defensif
127
Definisi
Proyeksi evaluasi diri untuk melindungi diri dari ancaman terhadap harga diri
Penyebab
1) Konflik antara persepsi diri dan sistem nilai

2) Takut mengalami kegagalan
3) Takut mengalami penghinaan
4) Takut terhadap dampak situasi yang dihadapi
5) Kurangnya rasa percaya terhadap orang lain
6) Kurangnya kepercayaan diri
7) Kurangnya dukungan sistem pendukung (support system)
8) Harapan yang tidak realistis
Subjektif Objektif
1) Menyalahkan orang lain 1) Hipersensitif terhadap kritik
2) Menyangkal adanya masalah
3) Menyangkal kelemahan diri
4) Merasionalisasi kegagalan
Subjektif Objektif
1) Meremehkan orang lain 1) Melemparkan tanggung jawab
2) Tawa permusuhan
3) Sikap superior terhadap orang lain
4) Tidak dapat membedakan realitas
5) Kurang minat mengikuti perawatan/
pengobatan
128
6) Sulit membangun atau
mempertahankan hubungan
1) Penyakit kronis
3) Attention deficit/ hyperactivity disorder (ADHD)
5) Oppositional Defiant Disorder
6) Delirium
7) Demensia
95. Koping Komunitas Tidak Efektif
Definisi
Pola adaptasi aktivitas komunitas dan penyelesaian masalah yang tidak memuaskan untuk
memenuhi tuntutan atau kebutuhan masyarakat
Penyebab
1) Paparan bencana (alam atau buatan manusia)

2) Riwayat bencana (alam atau buatan manusia)
3) Ketidakadekuatan sumber daya untuk pemecahan masalah
4) Ketidakcukupan sumber daya masyarakat (mis. istirahat, rekreasi, dukungan sosial)
5) Tidak adanya sistem masyarakat
Subjektif Objektif
129
1) Mengungkapkan ketidakberdayaan 1) Komunitas tidak memenuhi harapan
komunitas anggotanya
2) Konflik masyarakat meningkat
3) Insiden masalah masyarakat tinggi
(mis. pembunuhan, pengrusakan,
terorisme, perampokan, pelecehan,
pengangguran, kemsikinan, penyakit
mental)
Subjektif Objektif
1) Mengungkapkan kerentanan komunitas 1) Partisipasi masyarakat kurang
2) Tingkat penyakit masyarakat
meningkat
3) Stres meningkat
1) Insiden kekerasan tinggi

2) Tingkat penyakit tinggi
3) Sedikitnya kesempatan atau lokasi untuk interaksi komunitas
96. Koping Tidak Efektif
Definisi
Ketidakmampuan menilai dan merespon dan/atau ketidakmampuan menggunakan sumber-

sumber yang ada untuk mengatasi masalah
130
Penyebab
1) Ketidakpercayaan terhadap kemampuan diri mengatasi masalah

2) Ketidakadekuatan sistem pendukung
3) Ketidakadekuatan strategi koping
4) Ketidakteraturan atau kekacauan lingkungan
5) Ketidakcukupan persiapan untuk menghadapi stressor
6) Disfungsi sistem keluarga
7) Krisis situasional
8) Krisis maturasional
9) Kerentanan personalitas
10) Ketidakpastian
Subjektif Objektif
1) Mengungkapkan tidak mampu 1) Tidak mampu memenuhi peran yang
mengatasi masalah diharapkan (sesuai usia)
2) Menggunakan mekanisme koping yang
tidak sesuai
Subjektif Objektif
1) Tidak mampu memenuhi kebutuhan 1) Penyalahgunaan zat
dasar 2) Memanipulasi orang lain untuk
Kekhawatiran kronis memenuhi keinginannya sendiri
3) perilaku tidak asertif
4) Partisipasi sosial kurang
1) Kondisi perawatan kritis
131
2) Attention Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD)
4) Oppositional Defiant Disorder
5) Gangguan kecemasan perpisahan
6) Delirium
7) Demensia
9) Intoksikasi zat
10) Putus zat
97. Penurunan Koping Keluarga
Definisi
Ketidakadekuatan atau ketidakefektifan dukungan,rasa nyaman, bantuan dan motivasi orang

terdekat (anggota keluarga atau orang berarti) yang dibutuhkan klien untuk mengelola atau
mengatasi masalah kesehatannya
Penyebab
1) Situasi penyerta yang mempengaruhi orang terdekat

2) Krisis perkembangan yang dihadapi orang terdekat
3) Kelelahan orang terdekat dalam memberikan dukungan
4) Disorganisasi keluarga
5) Perubahan peran keluarga
6) Tidak tersedianya informasi bagi orang terdekat
7) Kurangnya saling mendukung
8) Tidak cukupnya dukungan yang diberikan klien pada orang terdekat
9) Orang terdekat kurang terpapar informasi
132
10) Salahnya/ tidak pahamnya informasi yang didapatkan orang terdekat
11) Orang terdekat terlalu fokus pada kondisi di luar keluarga
12) Penyakit kronis yang menghabiskan kemampuan dukungan orang terdekat
13) Krisis situasional yang dialami orang terdekat
Subjektif Objektif
1) Klien mengeluh/ khawatir tentang 1) Orang terdekat menarik diri dari klien
respon orang terdekat pada masalah 2) Terbatasnya komunikasi orang terdekat
kesehatan dengan klien
Subjektif Objektif
1) Orang terdekat menyatakan kurang 1) Bantuan yang dilakukan orang terdekat
terpapar informasi tentang upaya menunjukkan hasil yang tidak
mengatasi masalah klien memuaskan
2) Orang terdekat berperilaku protektif
yang tidak sesuai dengan kemampuan/
kemandirian klien
2) AIDS
3) Kelainan yang menyebabkan paralisis permanen
4) Kanker
5) Penyakit kronis (mis. Kanker, arthritis reumatoid)
7) Krisis keluarga
8) Konflik keluarga yang belum terselesaikan
133
98. Penyangkalan Tidak Efektif
Definisi
Upaya mengingkari pemahaman atau makna suatu peristiwa secara sadar atau tidak sadar untuk
menurunkan kecemasan/ ketakutan yang dapat menyebabkan gangguan kesehatan.
Penyebab
1) Kecemasan
2) Ketakutan terhadap kematian
3) Ketakutan mengalami kehilangan kemandirian
4) Ketakutan terhadap perpisahan
5) Ketidakefektifan strategi koping
6) Ketidakpercayaan terhadap kemampuan mengatasi masalah
7) Ancaman terhadap realitas yang tidak menyenangkan
Subjektif Objektif
1) Tidak mengakui dirinya mengalami 1) Menunda mencari pertolongan
gejala atau bahaya (walaupun pelayanan kesehatan
kenyataan sebaliknya)
Subjektif Objektif
1) Mengaku tidak takut dengan kematian 1) Melakukan pengobatan sendiri
2) Mengaku tidak takut dengan penyakit 2) Mengalihkan sumber gejala ke organ
kronis lain
3) Tidak mengakui bahwa penyakit 3) Berperilaku acuh tak acuh saat
134
berdampak pada pola hidup membicarakan peristiwa penyebab
stress
4) Menunjukkan afek yang tidak sesuai
1) Penyakit kronis
2) Intoksikasi zat
3) Putus zat
99. Perilaku Kesehatan Cenderung Berisiko
Definisi
Hambatan kemampuan dalam mengubah gaya hidup/ perilaku untuk memperbaiki status
kesehatan
Penyebab

2) Ketidakadekuatan dukugan sosial
3) Self efficacy yang rendah
4) Status sosio-ekonomi rendah
5) Stresor berlebihan
6) Sikap negatif terhadap pelayanan kesehatan
7) Pemilihan gaya hidup tidak sehat (mis. merokok, konsumsi alkohol berlebihan)
135
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1) Menunjukkan penolakan terhadap
perubahan status kesehatan
2) Gagal melakukan tindakan pencegahan
masalah kesehatan
3) Menunjukkan upaya peningkatan status
kesehatan yang minimal
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1) Gagal mencapai pengendalian yang
optimal
1) Kondisi baru terdiagnosis penyakit

2) Kondisi perubahan gaya hidup baru akibat penyakit
3) Tumor otak
5) Gangguan kepribadian dan psikotik
6) Depresi/ psikosis pasca persalinan
100. Risiko Distres Spiritual
Definisi
136
Berisiko mengalami gangguan keyakinan atau sistem nilai pada individu atau kelompok berupa
kekuatan, harapan dan makna hidup
Faktor Risiko
1) Perubahan hidup
3) Bencana alam
4) Sakit kronis
5) Sakit fisik
7) Kecemasan
8) Perubahan dalam ritual agama
9) Perubahan dalam praktik spiritual
10) Konflik spiritual
11) Depresi
12) Ketidakmampuan memaafkan
13) Kehilangan
14) Harga diri rendah
15) Hubungan buruk
16) Konflik rasial
17) Berpisah dengan sistem pendukung
18) Stres
1) Penyakit kronis (mis. arthritis rheumatoid, sklerosis multipel)

3) Retardasi mental
4) Kehilangan ekstermitas
5) Sudden infant death syndrome (SIDS)
6) Kelahiran mati, kematian janin, keguguran
7) Kemandulan
137
138

Diagnosa Keperawatan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Diagnosa Keperawatan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tugas

Nama : Michael Obe

Mata Kuliah : Necessidade Basico Humana

Instituto Ciências de Saude(ICS)

1. Bersihan jalan napas tidak efektif

1) Spasme jalan nafas

Gejala dan tanda mayor:

Gejala dan tanda minor:

Kondisi klinis terkait

1) Gullian barre syndrome

2. Gangguan Penyapihan Ventilator

Ketidakmampuan beradaptasi dengan pengurangan bantuan ventilator mekanik yang dapat

1) Hipersekresi jalan napas

Gejala dan tanda mayor:

Kondisi klinis terkait

3. Gangguan Pertukaran Gas

Gejala dan tanda mayor:

Gejala dan tanda minor:

Kondisi klinis terkait

1) Penyakit paru obstruktif kronis (PPOK)

Gejala dan tanda mayor:

Gejala dan tanda minor:

Kondisi klinis terkait

1) Penyakit paru obstruktif kronis (PPOK)

5. Pola Napas Tidak Efektif

Inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat.

1) Depresi pusat pernapasan

Gejala dan tanda minor:

Kondisi Klinis Terkait

1) Depresi sistem saraf pusat

1) Penurunan tingkat kesadaran

Kondisi Klinis Terkait

7. Gangguan Sirkulasi Spontan

Ketidakmampuan untuk mempertahankan sirkulasi yang adekuat untuk menunjang kehidupan.

1) Abnormalitas kelistrikan jantung

Gejala & Tanda Mayor:

Gejala dan tanda minor:

7) Kondisi Klinis Terkait

8. Penurunan Curah Jantung

Ketidakmampuan jantung memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme Tubuh

1) Perubahan irama jantung

Gejala & Tanda Mayor:

Perubahan Preload Perubahan Preload

Perubahan afterload Perubahan afterload

Gejala dan tanda minor:

Perubahan afterload Perubahan afterload

Perubahan kontraktilitas Perubahan kontraktilitas

Kondisi Klinis Terkait

1) Gagal jantung kongestif

9. Perfusi Perifer Tidak Efektif

Gejala dan tanda mayor:

Gejala dan tanda minor:

Kondisi Klinis Terkait

10. Risiko Gangguan Sirkulasi Spontan

Berisiko mengalami ketidakmampuan untuk mempertahankan sirkulasi yang adekuat untuk

1) Kekurangan volume cairan

Kondisi Klinis Terkait

11. Risiko Penurunan Curah Jantung

Kondisi Klinis Terkait

1) Gagal jantung kongestif

12. Risiko Perdarahan

Kondisi Klinis Terkait

13. Risiko Perfusi Gastrointestinal Tidak Efektif

Berisiko mengalami penurunan sirkulasi gastrointestinal