Tanggal PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR masuk :

Tanggal DINAS KESEHATAN Keluar :

Lama Dirawat:
Dokter
UPT PUSKESMAS NGLEGOK Penanggung
Jalan Raya Penataran No. 3 Telp.( 0342 ) 561003
Jawab BLITAR
Riwayat Kesehatan
Alasan/ Indikasi Dirawat RINGKASAN PASIEN PULANG
Laboratorium (DISCHARGE SUMMARY)
Diagnosa Keluar : Utama
Sekunder 1.
2.
Prosedur Terapi

Konsultasi

Pengobatan Selama Dirawat

Kondisi Pasien saat Pulang

Pemeriksaan Fisik (Saat KRS)

Obat yang dibawa pulang

Cara keluar 1.Sembuh 2.Rujuk 3.APS

4.Meninggal 5.Melarikan Diri 6Lain-lain
Penyebab Kematian
Instruksi Tindak Lanjut Pulang Kontrol Tanggal : Di:
Diet : 1.Anjuran pola Makan
2.Batasan Makana
Aktivitas:
1.Jenis Aktivitas yang diperbolehkan:
2.Jenis Aktivitas yang Dihindari
Kondisi Emergensi
Dokter Yang Merawat

(…………………………
.)
Form uji coba
Form uji coba