FORMULIR PENCATATAN KONSELING

INSTALASI FARMASI RSUD Dr. SAIFUL ANWAR MALANG

Tanggal konseling : ............................

Nama :
Usia :

Rawat Inap

DATA PASIEN
Kriteria konseling :
a. Pasien kondisi khusus (pediatri, geriatri,

Yang dikonseling :
a.
b.
c.
d.
e.

Rawat Jalan

Pasien sendiri
Ayah / ibu
Suami / istri
Saudara inti
Lain lain

Status pasien :
a. Umum
b. BPJS
c. Asuransi lain

gangguan fungsi ginjal, ibu hamil dan

menyusui).
b. Pasien dengan terapi jangka panjang /
penyakit kronis (TB, DM, epilepsi, dan lain
lain).
c. Pasien yang menggunakan obat obatan
dengan

instruksi

khusus

(kortikosteroid

dengan tappering off)

d. Pasien yang menggunakan obat dengan

Diagnosa penyakit utama :

indeks terapi sempit (digoxin, phenytoin)
e. Pasien yang menggunakan banyak obat
(polifarmasi)
f. Pasien dengan tingkat kepatuhan minum obat
Diagnosa penyakit tambahan :
rendah.
Catatan lain : ..........................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................

Nama obat

PENGKAJIAN TERAPI OBAT

Analisa terapi
(indikasi, dosis, efek samping, interaksi obat)

Komponen Konseling
Komunikasi Pembuka

Hasil
o Memperkenalkan diri
o Memeriksa kesesuaian pasien

Menggali Informasi Kebutuhan

Pasien Terkait Obat

Membangun Hubungan Terapetik

dengan Pasien
Menyusun rencana asuhan dan

o
o
o
o
o
o
o

Menggali informasi riwayat kesehatan pasien

Menggali informasi riwayat pengobatan pasien
Menggali informasi pemahaman pasien tentang terapi obat
Menggali informasi harapan pasien terkait terapi obat
Menggali informasi prilaku pasien terkait terapi obat
Menciptakan hubungan yang harmonis (rapport)
Melibatkan pasien dalam mengambil keputusanterkait terapi

obat
Rangkuman informasi obat :

menyelesaikan masalah terkait

terapi obat
Memberikan pelayanan
informasi, edukasi dan konseling

Komunikasi penutup

o Memastikan pasien memahami pesan setelah proses

konseling.

Pasien / Keluarga

APJP

(............................................)

(....................................)