Anda di halaman 1dari 1

KLINIK PRATAMA RAWAT RM.

16 A
No RM : .................................................
INAP VITA MEDIKA
Jl. Harinjing 439 KarangdinoyoKepungTelp. (0354) 396738 Nama : .................................................
Tgl. Lahir : .................................................
FORM PENANDAAN AREA OPERASI
NIK : .................................................

Kanan Kiri Kiri Kanan


Kanan Kiri Kiri Kanan Kanan Kiri Kiri Kanan

Kanan Kiri Kiri Kanan

Kiri Palmar (anterior) Kanan

Plantar (Posterior ) Dorsal (Anterior) Kiri Dorsal (posterior) Kanan


Kanan Kiri Kiri Kanan

Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar

Nama Tindakan :…………………………………………………………… Tanggal Penandaan :………

Nama Dokter Nama Pasien / Keluarga

(…………………………) (…………………………)

Anda mungkin juga menyukai