16 A
No RM : .................................................
INAP VITA MEDIKA
Jl. Harinjing 439 KarangdinoyoKepungTelp. (0354) 396738 Nama : .................................................
Tgl. Lahir : .................................................
FORM PENANDAAN AREA OPERASI
NIK : .................................................
Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar
(…………………………) (…………………………)