KLINIK PRATAMA RAWAT No.

RM : ……………………………………
INAP VITA MEDIKA
Jl. Harinjing 439 KarangdinoyoKepungTelp. (0354) 396738 Nama : ……………………………………

Tgl. Lahir : ……………………………………

ASESSMEN KEPERAWATAN
RAWAT INAP NIK : ……………………………………
RM. 06

Cara Masuk Gendongan Kursi Roda lan Tanpa Bantuan Jalan Dengan Bantuan Tempat Dorong
Tidur
Jal
Asal Masuk Non Rujukan : .............
Rujukan .
STATUS PSIKOLOGI, SOSIAL, KULTURAL, SPIRITUAL, EKONOMI
Curiga Penganiayaan/Penelantaran : Ya Tidak
Status Emosional : Kooperatif Depresi Ingin Mengakhiri Hidup

- Cemas
Status / Agama : Hindu Budha
Spiritual Islam Kristen Katolik
Lainnya.......
Keadaan Ekonomi : Lantai Atap
Skrining Nyeri Asesmen Nyeri
1. Apakah anda merasa sakit sekarang ? Skala nyeri :
Ya Tidak Lokasi nyeri :
2. Apakah rasa sakit anda menghalangi tidur malam anda ? Frekuensi nyeri : Jarang Hilang timbul Terus menerus
Ya Tidak Lama nyeri :
3. Apakah rasa sakit anda menghalangi anda beraktivitas ? Menjalar Tidak: Ya
Ya Tidak Kualitas nyeri :
Nyeri Tumpul Nyeri Tajam
.
4. Apakah anda merasakan sakit setiap hari ? Panas / terbakar
Ya Tidak Faktor pemicu/memperberat :
Bila salah satu terisi Ya, maka lanjut asesmen nyeri Faktor yang memperingan nyeri :
SKRINING RISIKO JATUH SKRINING KEBUTUHAN FUNGSIONAL
1. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi No Kriterja Barthel Index Bantuan Mandiri Skor
apakah pasien tampak tidak seimbang (sempoyongan/limbung) ? 1 Makan 5 10
Ya Tidak 2 Aktifitas toilet 5 10
2. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda 3 Berpindah dari kursi roda ke
lain sebagai penopang saat akan duduk ? tempat tidur sebaliknya, 5-10 15
Ya Tidak termasuk duduk di tempat
Hasil : Tidak Beresiko Risiko Rendah Risiko Tinggi tidur
Ket: Semua jawaban tidak : Tidak berisiko 4 Kebersihan diri, mencuci 0 5
muka, menyisir rambut,
Salah satu jawaban Ya : Resiko jatuh rendah menggosok gigi
Dua jawaban Ya : Resiko Jatuh Tinggi 5 Mandi 0 5
6 Bejalan di permukaan datar 10 15
SKRINING GIZI 7 Naik turun tangga 10 15
Parameter MST Skor 8 Berpakaian 10 15
1 Apakah pasien mengalami penurunan berat badan 9 10 15
yang tidak direncanakan / tidak diinginkan dalam 6 10 10 15
bulan terakhir ?
Tidak : 0 Total skor
0-80 ketergantungan berat 91-99 : ketergantungan ringan, 100 :
Tidak yakin : 2 mandiri
(ada tanda baju menjadi lebih longgar)
EDUKASI
Ya, ada penurunan BB sebanyak : Edukasi awal tentang skrining nyeri resiko jatuh, kebutuhan fungsional dan
gizi beserta asuhannya kepada :
1-5kg (1)
6-10kg (2) Pasien
11-15kg (3) Keluarga pasien, nama : ................................
15kg (4) Hubungan dengan pasien : ................................
Tidak tahu berapa kg penurunannya (2) Tidak dapat memberi edukasi kepada pasien atau keluarga
Karena ..................................................................
2 Apakah asupan makanan pasien berkurang ...............................................................................
karena penurunan nafsu makan / kesulitan
menerima makanan ? ...............................................................................
› Tidak : 0 Tanda Tangan :
› Ya 1
Total skor
Bila skor ≥ 2, pasien resiko nutrisional, konsul ke Gizi (..........................)
Masalah Keperawatan Rencana Asuhan
................................................................................

................................................................................
................................................................................
 KLINIK PRATAMA RAWAT No. RM : ……………………………………
INAP VITA MEDIKA
Jl. Harinjing 439 KarangdinoyoKepungTelp. (0354) 396738
Nama : …………………………………….

Tgl. Lahir : ……………………………………

DISCHARGE PLANNING NIK : ……………………………………

RM. 07

Tanggal Masuk :
Rencana Tanggal Pulang :
Rencana Jam Pulang :

Transportasi pulang orang yang mendampingi & merawat pasien di

rumah :
Pengobatan yang dilakukan di rumah :
No Nama Obat Jumlah / Dosis Jam Pemberian Intruksi Khusus

Diet Khusus Pasien :

.......................................................................................................................................................
Perawatan / Peralatan medis yg dilanjutkan di rumah
:
No Nama Alat Medis No Kursi roda
Oxygen Portable Tongkat
D- Kateter
NGT

Pendidikan kesehatan untuk dirumah

Balutan jangan basah / kotor Jangan menaiki tangga lebih dari dua atau tiga kali sehari
Hindari mengangkat beban berat Batasi pekerjaan rumah tangga dan kegiatan sosial.
Melakukan aktivitas secara bertahap sampai kesehatan pulih
kembali
Jangan mengendarai kendaraan sendiri / menyupir Jika muncul keluhan nyeri / rasa sakit tidak berkurang
dengan obat anda atau menjadi lebih buruk, segera datang ke RS
Cek laboratorium sebelum kontrol
Diberikan kepada pasien / keluarga : Jadwal kontrol berikutnya :
Obat - obatan Nama Dokter :
...............................................................
Peralatan / barang pribadi Tanggal dan Jam kontrol :
...............................................................
Hasil pemeriksaan penunjang Tempat Kontrol
...............................................................
1. ...............................................................
2. ...............................................................
3. ...............................................................
4. ...............................................................
Intruksi diberikan kepada : Saya dapat menerima dan mengerti tentang intruksi pulang
Pasien Pihak Pasien Perawat yang menjelaskan
Keluarga
Lain - lain, sebutkan
........................................ (tanda tangan dan nama jelas)
........................................ Hubungan dengan pasien : (tanda tangan dan nama jelas)