RM-RI 003

9. Kebutuhan Edukasi
a. Keyakinan / agama : Islam Kristen Katolik Hindu Budha ………………….
Nilai-nilai budaya /kepercayaan pasien dan keluarga yang dianut :
Tidak ada
Ada, jika Ada maka pilih pada kotak yang tersedia
Hanya mau
b. Kemampuan dirawattingkat
membaca, oleh petugas sejenis,
pendidikan Mempercayai
dan bahasa hari
yang digunakan
Menolak darah
Cara belajar yang disukai donor
: Lainnya, sebutkan
Membaca Audiovisual/ gambar Diskusi ………………………...
Demonstrasi
Kemampuan Membaca : Lancar Terbata-bata Dieja
Tingkat Pendidikan : Tidak Sekolah SD SMP SMA Diploma Sarjana …...
Bahasa yang Dipakai : Indonesia Mandarin Jawa Sunda Lainnya : ……………
Butuh Penerjemah : Tidak Ya, jika Ya sebutkan …………………………………………..
c. Hambatan emosional, motivasi, keterbatasan fisik dan kognitif
Terdapat hambatan dalam pembelajaran ? : Tidak Ya, Jika Ya, yaitu :
Hambatan emosional dan motivasi : gangguan emosi Motivasi belajar Gangguan proses berpikir
Keterbatasan fisik & kognitif : Gangguan penglihatan Gangguan pendengaran Tingkatan pendidikan
d. Kebutuhan pembelajaran pasien (pilih topic pembelajaran pada kotak yang tersedia)
Diagnose dan manajemen penyakit Obat-obatan Diet dan nutrisi Manajemen Nyeri
Rehabilitasi Tindakan Keperawatan …………… Peralatan medis
Lainnya, …………………………………………….
e. Kesediaan pasien/ keluarga untuk menerima informasi yang diberikan : Ya Tidak

10. Resiko Jatuh

SKALA MORSE (MORSE FALIS SCALE / MFS)
FAKTOR RESIKO POIN SKOR PASIEN
Riwayat jatuh < 3 bulan terakhir Ya : 25
Tidak : 0
Diagnosis sekunder > 2 diagnosis medis Ya : 15
Tidak : 0
Alat bantu lain :
 Berpegangan pada benda benda disekitar (Kursi, lemari, meja atau dinding) 30
 Kruk, tongkat/walker 15
 Bed rest / dibantu perawat 0
Apakah terpasang infus ? Ya : 20
Tidak : 0
Cara berjalan / berpindah
 Terganggu (pincang atau diseret) 20
 Lemah (tidak bertenaga) 10
 Normal / bed rest / immobilisasi (tidak dapat bergerak sendiri) 0
Status mental
 Sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki 15
 Sadar akan kemampuan diri sendiri 0
Total
Nama terang dan tanda tangan penilai
Skor Total 0 – 24 : Resiko Rendah
Skor Total 25- 44 : Resiko Sedang (Dipasang Segitiga Kuning Pasien Resiko Jatuh)
Skor Total > 45 : Resiko Tinggi (Dipasang gelang kuning & Segitiga Merah Pasien Resiko Jatuh)
Ontario Modified Startified Sydney untuk usia >60 tahun gunakan lembar asesmen yang terpisah
11. Skala Nyeri :
Intensitas Nyeri “Wong Baker Faces Pain Rating Scale” untuk dewasa dan anak > 3th, yang tidak bisa menyebutkan angka
0 : tidak ada nyeri
1-3 : nyeri ringan, analgetik oral;
4-6 : nyeri sedang, perlu analgetik injeksi
7-10 : nyeri berat, konsul Tim Nyeri

Numeric Pain Scale (NPS) untuk dewasa dan anak > 7 tahun, mampu menggambarkan nyeri dengan angka

Nyeri : Ya Tidak
Lokasi : ……………………………..
Kualitas : Tertusuk-tusuk Senut-senut Tersayat-sayat Tajam Tumpul Kram ………..
Skala Nyeri : ……………………………..
Nyeri hilang : Minum obat istirahat berubah posisi tidur lain-lain
……………………………..
PERENCANAAN TINDAKAN
R : Reposisi KR : Kurangi rangsangan Nafas dalam
V : Visualisasi KH : Kompres hangat Lainnya: …………………...
KD: Kompres Dingin AP : Alihkan perhatian
No. 003a/RM/RI/Rev-1/2019 Lembar 2 dari 4