RM/RI 001

NO. RM :
PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA UTARA
RSUD MARIA WALANDA MARAMIS LEMBAR MASUK DAN
JLN. PROF. ARNOLD MONONUTU – KELURAHAN Nama : …………………………L/P
SARONGSONG II AIRMADIDI KELUAR RUMAH SAKIT
Tgl Lahir : ……………………………
TELP/FAX.(0431) 892811
(Harap diisi atau ditempel label bila ada)
NAMA LENGKAP PENDERITA KELAMIN UMUR TGL. LAHIR TEMPAT LAHIR

ALAMAT DOMISILI : JLN/DESA KECAMATAN KABUPATEN/KODYA PROVINSI NO. TELEPON NO. KTP

ST. PERKAWINAN SUKU BANGSA AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN

1. KAWIN
2. BELUM KAWIN
3. JANDA
4. DUDA
5. DIBAWAH UMUR

NAMA AYAH/IBU/SUAMI/ISTRI*) PEK. AYAH/IBU/SUAMI/ISTRI*) ALAMAT AYAH/IBU/SUAMI/ISTRI*)

NAMA PENANGGUNG JAWAB NO. ASKES/ASURANSI ALAMAT PENANGGUNG JAWAB NO. TLP/HP
PEMBAYARAN

ALAMAT KELUARGA/KENALAN DI MANADO

DIKIRIM OLEH DOKTER/RS ALAMAT DOKTER/RS DENGAN DIAGNOSIS

MASUK RS KELAS DIAGNOSIS MASUK RS PROSEDUR MASUK RS MELALUI DIAGNOSIS NO.

AKHIR KODE
Tangga Bulan Tahun Jam 1. RJ 3. LANGSUNG ICD
l

KELUAR RS DOKTER YANG

MENERIMA 2. UGD 4. …………….
Tangga Bulan Tahun Jam
l

RESUME MASUK :

1. Diagnosa sementara :

2. Terapi :

3. Tanda tangan Dokter Jaga

Dokter Umum Dokter Spesialis

Nama Lengkap …………………………………………. Nama Lengkap ………………………………………….

RESUME KELUAR

Dr. ……………………………………………………….
No. 001a/RM-RI/ Rev-1/2019 Lembar 1 dari 1