Perilah : Permohonan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) Satu

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kediri
di
KEDIRI

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : .......................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................
Tempat, tanggal lahir : .......................................................................................................
Jenis kelamin : .......................................................................................................
Tahun Lulusan : .......................................................................................................
Nomor STR : .......................................................................................................
Nomor KTA : ................................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan
(SIPB) satu ( Praktek Mandiri Bidan ) di....................................................................................
Sebagai bahan pertimbangan terlampir:
1. Fotocopy STR yang masih berlaku.
2. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik.
3. Surat pernyataan memiliki tempat praktik.( bermaterai )
4. Surat Pernyataan kesanggupan upaya pengelolaan lingkungan hidup dan
pemantauan lingkungan hidup ( SPPL ) yang disetujui oleh kepala kantor lingkungan
hidup Kab.Kediri
5. Mengisi formulir yang disediakan
6. Melampirkan
- Fotocopy sertifikat APN
- Fotocopy sertifikat CTU
- Fotocopy sertifikat Kegawat Daruratan
- Fotocopy sertifikat M.U
- Fotocopy KTA dan KTP
7. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar;
8. Melampirkan surat SIPB I ( Praktek Mandiri Bidan ) bagi yang memperpanjang
9. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
10. Rekomendasi dari kepala dinas kesehatan kabupaten/kota atau pejabat yang
ditunjuk.
Demikian atas perhatian Ibu kami ucapkan terima kasih.

Kediri, ...........................................
Yang memohon,

(........................................ )
 Perilah : Permohonan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) Dua

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kediri
di
KEDIRI

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : .......................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................
Tempat, tanggal lahir : .......................................................................................................
Jenis kelamin : .......................................................................................................
Tahun Lulusan : .......................................................................................................
Nomor STR : .......................................................................................................
Nomor KTA : ................................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan
(SIPB) dua ( Surat Ijin Kerja ) di................................................................................................
Sebagai bahan pertimbangan terlampir:
1. Fotocopy STR yang masih berlaku.
2. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik.
3. Surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat Bidan akan
berpraktik/bekerja.
4. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
5. Mengisi formulir yang disediakan
6. Melampirkan
- Fotocopi Sertifikat Pelatihan APN
- Fotocopi Sertifikat Pelatihan CTU
- Fotocopi Sertifikat Pelatihan M.U
- Fotocopi KTA dan KTP
7. Melampirkan surat SIPB II bagi yang memperpanjang
8. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
9. Rekomendasi dari kepala dinas kesehatan kabupaten/kota atau pejabat yang
ditunjuk.
Demikian atas perhatian Ibu kami ucapkan terima kasih.

Kediri, ...........................................
Yang memohon,

(..............................................)
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
…………………………………………………………………………

Tempat, Tanggal Lahir :

…………………………………………………………………………

Alamat Rumah :
…………………………………………………………………………

No. Telp/Hp :
…………………………………………………………………………

Alamat tempat praktik :

…………………………………………………………………………

Tahun Lulusan :
…………………………………………………………………………

Nomor STR :
…………………………………………………………………………

Nomor KTA : ..........................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

a. Memiliki tempat praktik, ruangan praktik dan peralatan untuk tindakan asuhan
kebidanan, serta peralatan untuk menunjang pelayanan kesehatan bayi, anak balita
dan prasekolah yang memenuhi persyaratan lingkungan tersebut.
b. Menyediakan maksimal 2 ( dua ) tempat tidur untuk persalinan, dan
c. Memiliki sarana, peralatan dan obat sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat sebagai kelengkapan permohonan Surat Ijin
Praktik Bidan ( SIPB ).

Kediri,
…………………………
Yang Menyatakan

Matreai 6000
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertand tangan dibawah ini saya :

Nama :

Tempat / Tanggal Lahir :

Agama :

Alamat :

Bahwa saya adalah benar – benar bekerja di :

Institusi :

Sebagai :

a. Bidan Desa....................................................Puskesmas.......................................
b. Bidan Pustu Puskesmas .................................................................................
c. Bidan Puskesmas...........................................................................................
d. Sebagai staf di KLINIK / RS.............................................................................

Bahwa permohonan ijin Praktek saya ini untuk SIPB 1 / SIPB 2 saya gunakan untuk
kegiatan di

1. Praktek Mandiri Bidan di Desa ............................Kec. .......................Kab..............

2. Praktek Kerja di Puskesmas .................................................................................
3. Praktek Kerja di RS / KLINIK ...................................................................................

Demikian pernyataan saya ini saya buat dan saya tanda tangani tanpa ada paksaan dari
pihak manapun, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan apabila pernyataan saya ini
ternyata tidak benar.

Kediri,
…………………………
Yang Menyatakan

Matreai 6000