PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS IBRAHIM ADJIE
Jalan Ibrahim Adjie No.88 Telepon 7208355 Bandung
FORMULIR PENANDAAN AREA OPERASI
Nama : …………………………………………………………….. Prosedur : …………………………………………………………….
Umur : …………………………………………………………….. Tgl. Prosedur : …………………………………………………………...
Nomor RM : ……………………………………………………………..

PRIA WANITA
Kanan Kiri Kiri Kanan Kanan Kiri Kiri Kanan

Palmar (Anterior) Dorsal (Pasterior) Palmar (Anterior) Dorsal (Pasterior)

Kiri Kanan Kiri Kanan

Kanan Kiri Kiri Kanan

Kanan Kiri Kiri Kanan Kiri Kanan

Pasien/Keluarga Operator,

Nama Operator : ………………………..

Nama Jelas / Tanda Tangan Tanggal : …………………………