RM.

RI/PB-23

No. RM :
RSUD REDA BOLO Nama :
Jl. Wee Londa, Ds. Watukawula, Tanggal Lahir :
Kec. Kota Tambolaka FORMULIR CODE Umur :
BLUE Jenis Pembayaran :
Ruang Perawatan :
J

Tanggal : Jam : Tempat Kejadian : Yang menemukan: BB:

KONDISI SAAT DITEMUKAN Henti jantung □ Ya □ Tidak

Pernafasan pasien Jika Ya, Tindakan : …………….……………….…………
□ Spontan □ Apnoe

BANTUAN PERNAFASAN RJP dilakukan oleh: □ Dokter

□ Menggunakan bagging Mask □ Perawat/Bidan
□ Ventilator Mobile □ Staff lainnya :
Jam mulai RJP :

INTUBASI
□ Tidak □ Ya, Ukuran ETT : Kedalaman : Oleh : □ Dokter :
Konfirmasi: □ Auskultasi □ Perawat :
□ SpO2 : %

URUTAN KEGIATAN :
DC-Shock Joule
Epineprine mg

Cordaron mg
Atropine mg

Sedasi mg

Jam Keterangan

HASIL AKHIR
Meninggal : □ Tidak □ Ya Jam :............. Dipindahkan ICU, Jam :.............

GCS Akhir : □ TD :.................. mmHg □ HR:.............x/mnt □ S: .......... oC □ RR x/mnt

□ SpO2: %

Lampirkan Hasil EKG Terakhir.

Tanda Tangan Leader : ....................... Tim Code Blue

Nama lengkap : ....................... 1.
2.
3.
4.