DEPARTEMEN FARMASI PRAKTIS NAMA :

LEMBAR KERJA MAHASISWA NIM :

FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS AIRLANGGA PRAKTIKUM FARMASI PRAKTIS 2 KELAS/KELOMPOK/NO.URUT
TANDA TANGAN
:
:
/ /

SURABAYA TATAP MUKA KE: ...................... TANGGAL: .....................................

RESEP Extemporaneous Compounding SKENARIO

Kode: Kode:
.............

DATA DOKTER DATA OBAT

Nama ................. ASPEK FARMASETIK ASPEK KLINIS
(termasuk permasalahan farmasetik dan penyelesaian)
Alamat ................ Nama produk Efek farmakologi
Nama bahan aktif
SIP ...................... (generik)
Nama industri farmasi
Spesialisasi ......... (sinonim) Indikasi
Aturan pemakaian

DATA PASIEN
Nama ................. Lama pemberian

Alamat ................

Usia..................... Efek samping obat

Jenis kelamin.......

BB/TB ................. Interaksi

Analisis: DRP/DTP :
Memerlukan tahapan compounding: ya/tidak
 Jika Ya, berdasarkan formula baku: ya/tidak
Halaman 1 dari 2
 PENYIAPAN OBAT (Compounding) PENYERAHAN OBAT
OBAT/BAHAN OBAT dan TAHAPAN ETIKET SALINAN RESEP
BAHAN TAMBAHAN Cek obat
Nama & jumlah (ketersediaan)
(kondisi fisik)
(ED)

Lengkapi kartu stok

Siapkan etiket

Siapkan label tambahan (bila perlu)

Siapkan informasi tertulis (bila perlu) Warna:
Siapkan salinan resep (bila perlu) LABEL TAMBAHAN

ALAT-ALAT INFORMASI TENTANG OBAT

Nama & fungsi Kegunaan

Cara & waktu pemusnahan

Pustaka: EVALUASI dan PARAF DOSEN

Informasi tertulis dilampirkan: ya/tidak (coret salah satu)

Halaman 2 dari 2