FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :……………………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………
Jenis Kelamin :……………………………………………………………………………
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ……………………………………………………………………………
Nomor Telepon : ..…………………………………………………………………………

Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan,

dengan ini menyatakan:
“kesediaan atas data medis (rekam medis) diri saya untuk dipergunakan oleh Dokter /
Rumah Sakit / BPJS Kesehatan sesuai kepentingannya”

…………………., ……………………20…..
Yang Membuat Pernyataan

( …………………………………………….)
Peserta

1
 LAPORAN PELAYANAN
RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA (RJTP)
BULAN ......... TAHUN ......

Nama Faskes :
Alamat :

TANDA
NO KARTU DI
NO TANGGAL NAMA PESERTA DIAGNOSA TANGAN
PESERTA RUJUK
PASIEN

Total Peserta yang berkunjung = ..........

Total Peserta yang dirujuk = ...........

REKAPITULASI

2
 RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA (RITP)
BULAN ......... TAHUN ......
Nama Faskes :
Alamat :

NO NAMA TANDA
NAMA DI
NO TANGGAL KARTU FASKES DIAGNOSA LOS TANGAN
PESERTA RUJUK
PESERTA TERDAFTAR PASIEN

Total Perserta Berkunjung (Terdaftar) = ..............

Total Peserta Berkujung (Tidak Terdaftar ) = ..............
Total Peserta Dirujuk = ..............

3
4
5
6
7
8