Anda di halaman 1dari 2

REKAPITULASI PELAYANAN PESERTA BPJS KESEHATAN

PELAYANAN PROTHESA GIGI


BULAN : ...................... TAHUN .....................

Nama Faskes : .....................................


Alamat :......................................

NO TGL PELAYANAN NAMA PESERTA NO KARTU PESERTA NO HP / TELP (wajib) TINDAKAN BIAYA TANDA TANGAN
PASIEN

Jumlah
Total Peserta yang berkunjung = ..................

.......................,............................
Faskes Tingkat I
(..................................................)

Anda mungkin juga menyukai