No.

Dok :
[Logo
Perusahaan]
FORMULIR PENGGANTIAN BIAYA PENGOBATAN Tanggal :
Revisi :
Nama Karyawan   : ……………………..……………………..      
NIK   : ……………………..……………………..      
Bagian   : ……………………..……………………..      
Tanggal
Pengajuan   : …………………….……………………...      
                     
No Penggantian
. BIaya Jumlah (Rp) (Rp) %
1 Dokter          
2 Obat-obatan          
Laboratoriu
3 m          
4 …………………….……      
5 …………………….……      
Rp
  Total     Rp - -  
                     
Jumlah Kwitansi yang diajukan ………………….. Lbr (terlampir)        
                     
Saldo :
sebelumnya   ………………………..            
:
Jumlah claim ini   ………………………..            
:
sisa yang dapat diclaim ………………………..            
Jakarta,
                ………………………….
                     
Disetujui oleh:   Diketahui oleh:   Diajukan oleh:
                     
                     
( ………………………… ( ………………………
.. )   ….. )   ( ………………………….. )
                     
Putih : Personalia     Merah : Arsip