POLRI DAERAH NUSA TENGGARA BARAT

RESORT MATARAM
POLSEK NARMADA

SURAT JALAN

---------- Yang bertanda tangan dibawah ini saya : ----------------------------------------------------------------

---------------------

N a m a : MUHAMMAD SAMSUDIN
Tempat / Tgl. lahir / Umur : Mantang Loteng, 31-12-1981
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : wirawasta
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama / Suku : Islam / Sasak
Alamat : Ling. Kebon Duren, Kel. Selagalas Kec. Sandubaya,
Kodya Mataram.

Guna keabsahan informasi yang Saudara/Saudari berikan kepada petugas Kepolisian Sektor
Narmada maka pelapor tersebut diatas menyatakan bahwa : ------------------------------------------------
----------------------------------------------------------

1. Perkaranya belum pernah dilaporkan / diadukan di Kantor Kepolisian yang sama

atau yang lain.
2. Perkaranya belum pernah diperoses dan atau dihentikan Penyidikannya.
3. Bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan Hukum Pidana yang berlaku, bilamana
Pernyataan atau keterangan yang dituangkan dalam Laporan Poilisi tersebut
ternyata dipalsukan, tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya atau
merupakan tindakan fitnah.

Narmada, Januari 2015

Yang Membuat Pernyataan

AYUK
POLRI DAERAH NUSA TENGGARA BARAT

RESORT MATARAM

SEKTOR NARMADA

SURAT IJIN JALAN KENDARAAN RODA 2

No.Pol : SIJ – R2 / B / / IV / 2016 / Sek Narmada

Yang bertanda tangan dibawah ini, Saya :

N a m a : OTTO EDWARD

Pangkat / NRP : AIPTU/69050230

J a b a t a n : SPKT II POLSEK NARMADA

Kesatuan : POLRES MATARAM

--------Dengan ini menerangkan bahwa setelah dilakukan pemeriksaan dan penelitian Dokumen – dokumen serta
Chek Fisik Kendaraan ini, maka diberikan Surat Ijin Jalan Kendaraan yang dikirim melalui EXPEDISI TIARA MAS
dengan tujuan ( penerima ) An. FARIZ AULIA RACHMAN d/a Perumahan permata jigga,Anggrek 08 no 2A, No.HP:
082238667765. Adapun identitas kendaraan R2 tersebut sbb: Merk/Type: YamahaNo.Pol: DR 2262 MB, Warna:
hitam, Tahun 2016, No.Ka: MH3SE8840GU025664, No.Sin:E3R2E-0079411, No. BPKB: 07279683 Atas Nama STNK:
FARIZ AULIA RACHMAN Dsn Tanak tepong Ds peresak,narmada ,kab Lombok barat NTB ---------------------------------------

--------Surat Ijin Jalan Kendaraan ini berlaku selama 7 ( Tujuh ) hari dari sejak tanggal di keluarkan.-------------------------

-------- Demikian Surat Ijin Jalan Kendaraan ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.-----------------------------------

Narmada, 11 april 2016

An. KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR NARMADA

KA SPKT II

Catatan :

- Surat Keterangan Ijin Jalan Kendaraan

ini berlaku untuk satu kali perjalanan. 0TT0 EDWARD

AIPTU NRP 70010147
POLRI DAERAH NUSA TENGGARA BARAT

RESORT MATARAM

SEKTOR NARMADA

SURAT IJIN JALAN KENDARAAN RODA 2

No.Pol : SIJ – R2 / B / 07 / IX / 2015 / Sek Narmada

Yang bertanda tangan dibawah ini, Saya :

N a m a : HASAN SAHRAWATI

Pangkat / NRP : BRIGADIR/81121138

J a b a t a n : BA MIN SPKT III POLSEK NARMADA

Kesatuan : POLRES MATARAM

--------Dengan ini menerangkan bahwa setelah dilakukan pemeriksaan dan penelitian Dokumen – dokumen serta
Chek Fisik Kendaraan ini, maka diberikan Surat Ijin Jalan Kendaraan yang dikirim melalui Kantor POS (Persero)
dengan tujuan ( penerima ) An. I KETUT PATRA d/a Lingk. Graha Sampurna Indah Blk S/2-B Surabaya, No.HP:
081803299227. Adapun identitas kendaraan R2 tersebut sbb: Merk/Type: Yamaha (5IP/JUPITER), No.Pol: L 2509 XB,
Warna: Biru, Tahun 2005, No.Ka: MH351P0065K698145, No.Sin:5IP 897698, No.BPKB: 6816551 J, No. Reg:
SB0234492 II Atas Nama STNK: I KETUT PATRA dengan alamat Graha Sampurna Indah Blk S/2-B Surabaya.--------------
------------------------------------------------------------------------

--------Surat Ijin Jalan Kendaraan ini berlaku selama 7 ( Tujuh ) hari dari sejak tanggal di keluarkan.-------------

--------Demikian Surat Ijin Jalan Kendaraan ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.-------------------------
 Narmada, 04 September 2015

An. KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR NARMADA

KA SPKT III

BA Min

Catatan :

- Surat Keterangan Ijin Jalan Kendaraan HASAN SAHRAWATI

ini berlaku untuk satu kali perjalanan. BRIGADIR NRP 81121138