SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

NO. ......................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ......................................................................................

Jabatan : ......................................................................................

Alamat : ......................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

Bertanggung jawab secara formal dan meterial atas kebenaran realisasi penerimaan dan
pengeluaran Dana BOS serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang telah
1. dipungut atas penggunaan Dana BOS.

Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) telah digunakan dalam rangka mendukung
2. operasional sekolah dan tidak untuk keperluan pribadi.

3. Penggunaan Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) adalah sebagai berikut :

a. Penerimaan ................
Dana BOS : 1) Triwulan I : ...........

................
2) Triwulan II : ...........

................
3) Triwulan III : ...........

................
4) Triwulan IV : ...........
................
Jumlah : ...........

b. Pengeluaran ................
Dana BOS : 1) Belanja Pegawai : ...........
 ................
2) Belanja Barang Jasa : ...........

................
3) Belanja Modal Alat : ...........

................
4) Belanja Modal Aset : ...........
................
Jumlah : ...........

c. Sisa Dana ................

BOS : 1) Sisa Kas Tunai : ...........
................
2) Sisa di Bank : ...........
................
Jumlah : ...........

Bukti-bukti atas belanja tersebut disimpan pada Satuan Pendidikan untuk kelengkapan administrasi
dan keperluan pemeriksaan sesuai peraturan perundang-undangan.

Apabila bukti-bukti tersebut tidak benar yang mengakibatkan kerugian daerah, saya bersedia
dikenakan sanksi administrasi dan/atau dituntut ganti rugi dan/atau tuntutan lainnya sesuai
kewenangan saya berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab./Kota, .........................................
Kepala SMAN/SMA.............................

...........................................................
NIP. ....................................................