SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK PROFESI

Berdasarkan Pasal 21 ayat (2) huruf b Permenkes 889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin
Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah :

Nama dan gelar lengkap : ………………………………..

Alamat domisili : ………………………………..
Nomor STRA : ………………………………..berlaku sampai dengan ……………..

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar telah memilik tempat untuk dapat melaksanakan
Praktik Profesi sesuai dengan ketentuan yang berlaku dalam Kepmenkes 1027/MENKES/SK/IX/2004
tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Apotek.

Alamat tempat Praktik :

…………………………………………………………………………………………………………………

Demikian Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagai salah satu syarat untuk
memperoleh Surat Izin Praktik Apoteker.

Kab/Kota……………….., …………………………20…..

Yang Membuat Pernyataan,

Tandatangan diatas materai Rp 6000,-

……………………………………………………………………
 SURAT REKOMENDASI KEMAMPUAN
SEBAGAI TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN
ATAS NAMA …………………………………………..

Berdasarkan Pasal 14 ayat (2) huruf d Permenkes 889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin
Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah :
Nama dan gelar lengkap : ………………………………..
Nomor STRA : ……………………………….. berlaku sampai dengan ……………..

Setelah melakukan penilaian terhadap kemampuan dalam bidang *):

a. Orientasi Pengetahuan bahan/obat/material
b. Peraturan perundangan yang berlaku terkait tugas dan fungsi TTK
c. Aspek orientasi administrasi perbekalan dan kepelayanan dasar
d. Orientasi Keterampilan peracikan/penyiapan/komponding sediaan obat
e. Orientasi Keterampilan/kerapihan dalam pengemasan dan etiketing
f. Aspek orientasi penyimpanan dan pengamanan sediaan obat di gudang
g. Aspek orientasi pemeliharaan kualitas obat
h. Kebersihan, kesehatan dan keselamatan lingkungan kerja

Dengan ini menyatakan memberikan REKOMENDASI kepada :

Nama dan gelar lengkap : ……………………………….. (gelar bagi Ahli Madya/Sarjana Farmasi)
Tempat, tanggal lahir : ………………………………..……………..
Alamat domisili : ……………………………………………….telp/hp : ………….
Lulusan Sekolah/PTF/Tahun : ………………………………………………………………………….

Sebagai salah satu syarat guna memperoleh Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian
(STRTTK) sesuai peraturan perundangan yang berlaku.

Demikian Rekomendasi ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kab/Kota……………….., …………………20…..

Yang Menerbitkan Rekomendasi,

Tandatangan

………………………………………………………
Nomor STRA

*) Jika Apoteker memandang belum layak memenuhi kualifikasi, maka sebaiknya dilakukan
pembinaan sedemikian sehingga yang bersangkutan memenuhi standar minimal.
 SURAT PERNYATAAN
BAHWA ……….(NAMA) …………
SIAP MELAKSANAKAN PEKERJAAN KEFARMASIAN

Berdasarkan Pasal 22 ayat (2) huruf b Permenkes 889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan
Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah :
Nama dan gelar lengkap : ………………………………..
Nomor STRA : ……………………………….. berlaku sampai dengan ……………..

Setelah melakukan penilaian terhadap kesiapan teknis dalam bidang *):

a. Pengetahuan bahan/obat/material
b. Peraturan perundangan yang berlaku terkait tugas dan fungsi TTK
c. Aspek teknik administrasi perbekalan dan kepelayanan dasar (tekanan untuk ke Toko Obat Berizin)
d. Keterampilan peracikan/penyiapan/komponding sediaan obat (diutamakan dg tes praktik)
e. Standar pelayanan kefarmasian (diutamakan untuk di Toko Obat)
f. Dokumentasi/pencatatan pelayanan kefarmasian (diutamakan untuk di Toko Obat)
g. Keterampilan/kerapihan dalam pengemasan dan etiketing (diutamakan dg tes praktik)
h. Aspek teknik penyimpanan dan pengamanan sediaan obat di gudang
i. Aspek teknik pemeliharaan kualitas obat
j. Kebersihan dan kesehatan lingkungan kerja

Bahwa :
Nama dan gelar lengkap : ……………………………….. (gelar bagi Ahli Madya/Sarjana Farmasi)
Tempat, tanggal lahir : ………………………………..……………..
Nomor STRTTK : ………………………………………………. Berlaku sampai dengan
Alamat domisili : ……………………………………………….telp/hp : ………….

Dengan ini dinyatakan :

SIAP MELAKSANAKAN PEKERJAAN KEFARMASIAN SEBAGAI TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN.

Nama Sarana/Perusahaan : ……………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagai salah satu persyaratan
guna memperoleh Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian (SIKTTK).
Terima kasih !
Kab/Kota……………….., …………………20…..
Yang Membuat Pernyataan,

Tandatangan di atas Materai Rp 6000,-

……………………………………………………………
Nomor STRA

*) Jika Apoteker memandang belum layak memenuhi kualifikasi, maka sebaiknya dilakukan pembinaan
sedemikian sehingga yang bersangkutan memenuhi standar minimal.
 PERNYATAAN SIAP MELAKSANAKAN KOMITMEN PRAKTIK APOTEKER

Dengan ini saya siap :

1. Berkomitmen mengenakan Baju Praktik Standar sesuai Ketetapan Organisasi.
2. Berkomitmen menyiapkan Ruang Praktik untuk dapat melaksanakan tugas dengan sebaik-
baiknya.
3. Berkomitmen melakukan praktik pelayanan kefarmasian (jurai dan penyerahan obat) di Ruang
Praktik yang layak dan memenuhi syarat minimal. (jurai = penjelasan dan penguaraian)
4. Berkomitmen menjalankan prosedur pelayanan resep (SPO = standar prosedur operasional).
5. Berkomitmen mengumumkan/memberitahukan kepada publik tentang keberadaan riilnya di
apotek (hari dan jam praktik)
6. Berkomitmen mentaati dan memelihara ‘prinsip-prinsip jasa pelayanan kefarmasian’ yang
dibuat dan ditetapkan bersama (Organisasi)
7. Berkomitmen menjaga dan memelihara independensi profesi dan mencegah intervensi pihak
manapun masuk ke Ruang Praktik Apoteker.
8. Berkomitmen menjaga dan memelihara etika kesejawatan, standar profesi dan standar
kompetensi selama menjalankan praktik kefarmasian.
9. Berkomitmen tidak lalai meninggalkan tempat praktik dalam keadaan kosong Apoteker.
10. Berkomitmen tidak lalai menyerahkan tanggungjawab praktik pelayanan kefarmasian kepada
TTK dan/atau petugas lain yang tidak memiliki kewenangan sah untuk itu pada saat tidak ada di
tempat.
11. Berkomitmen tidak membuat SP kosong (bodong)
12. Berkomitmen tidak menjalankan/terlibat dalam praktik panel dispensing (menyalurkan
perbekalan kepada pihak lain) yang dapat merusak tatanan pelayanan kefarmasian secara
benar.
13. Berkomitmen tidak memberi kesempatan kepada pihak manapun untuk terlibat baik langsung
ataupun tidak langsung dalam pelaksanaan praktik kefarmasian.
14. Menyadari bahwa tatatertib ini merupakan bagian penting dalam pemeliharaan rekomendasi
yang diterbitkan oleh Organisasi.
15. Berkomitmen menjalankan tatatertib ini dengan tidak ada pengecualian atasnya.

Demikian, komitmen ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

................................, ............................20...

Yang Menyatakan,

(.................................................................)
 PERNYATAAN MEMATUHI DAN MELAKSANAKAN

KETENTUAN ETIKA PROFESI

Demi tegaknya Martabat Jabatan Luhur Kefarmasian, saya akan bersungguh-sungguh :

1. Menjunjung tinggi, menghayati dan mengamalkan Sumpah Apoteker..
2. Mengutamakan kepentingan kesehatan masyarakat serta menjaga keselamatan dan
Hubungan Perjanjian Moral dengan pasien di atas kepentingan-kepentingan lainnya.
3. Bertindak independen serta penuh integritas dan kejujuran.
4. Mempertahankan profesionalitas dan kompetensi dengan berpegang teguh pada
prinsip-prinsip kemanusiaan.
5. Mengutamakan nilai kesejawatan dan saling mempercayai antar sesama Apoteker
dalam menunaikan tugasnya.
6. Saling menasehati antar sesama Sejawat untuk mematuhi ketentuan-ketentuan Kode
Etik Apoteker Indonesia.
7. Menjauhkan diri dari usaha mencari keuntungan diri semata yang bertentangan dengan
martabat dan tradisi luhur jabatan kefarmasian.
8. Mempergunakan setiap kesempatan untuk membangun dan meningkatkan hubungan
profesi, saling mempercayai, menghargai dan menghormati sejawat petugas kesehatan
lain.
9. Menjauhkan diri dari tindakan atau perbuatan yang dapat mengakibatkan berkurangnya
atau hilangnya kepercayaan masyarakat kepada sejawat petugas kesehatan lain.
10. Menhayati dan mengamalkan Kode Etik Apoteker Indonesia dalam menjalankan tugas
kefarmasian sehari-hari.
11. Jika sengaja atau tidak sengaja melanggar atau tidak mematuhi Kode Etik Apoteker
Indonesia, akan mengakui dan menerima sangsi dari pemerintah, organisasi profesi dan
mempertanggungjawabkannya kepada Tuhan Yang Maha Esa.
Demikian Pernyataan ini saya buat dan saya tandatangani dengan penuh kesadaran.
MAJELIS PEMBINA Kuningan, _____________________20__
ETIKA APOTEKER DAERAH JAWA BARAT
Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan,

(__________________________________)
*) dibuat rangkap 3 (tiga) : PD, MPEAD dan Yang Bersangkutan
 RENCANA ANGGARAN APOTEK (BARU)
(Bagi Apoteker Mandiri maupun Kerjasama dengan Pemodal)
1. ANGGARAN POKOK TEMPAT/BANGUNAN ANGGARAN (Rp)
a. Milik sendiri (hitung sbg sewa per tahun) :
b. Sewa/Kontrak (besarnya sewa/kontrak) :
c. Milik pihak lain (hitung sbg sewa per tahun) :
2. ANGGARAN POKOK PENGADAAN FASILITAS
a. Pengadaan Papan Praktik :
b. Ruang Tunggu Pasien :
Kursi/bangku tunggu pasien :
c. Tempat Penerimaan Resep :
d. Ruang Skrining Resep dan Dokmentasi Pasien :
e. Pengadaan di Ruang Praktik
1) Penyekatan Ruang (jika belum ada) :
2) Meja dan kursi praktik :
3) Almari/rak simpan dokumen praktik :
4) Timbangan badan :
5) Berkas-berkas dokumen praktik (Copy Resep, PMR, Skrining, :
Komponding)
6) Alat-alat tulis :
7) Buku-buku Literatur dan SOP Pelayanan :
8) Stempel SIPA :
9) Gambar/poster mekanisme kerja obat dll :
10) Baju Praktik :
f. Ruang Komponding/Peracikan/Penyiapan Sediaan
1) Meja Racik (bisa berupa blok beton keramik) :
2) Dokumen SPO Komponding/Peracikan :
3) Timbangan mg halus dan anak timbangan :
4) Mortir dan stamper :
5) Kertas perkamen :
6) Pot-pot plastik/plastik pembungkus :
7) Etiket dan label yang sesuai :
8) Pemanas air (kompor listrik) :
9) Serbet/lap pembersih :
10) Wastafel :
11) Tempat/rak simpan peralatan peracikan :
12) Tempat/rak simpan dokumen komponding/peracikan :
g. Ruang Gudang II (Pengambilan)
1) Penyekatan :
2) Rak-rak :
3) Dokumen Gudang II (billing, defekta gudang, dll) :
4) Dokumen SPO Gudang II :
h. Ruang Pemeriksaan Kualitas Obat (Sederhana)
1) Meja – kursi pemeriksaan :
2) Peralatan pemeriksaan sederhana :
3) Dokumen SPO Pemeriksaan :
i. Ruang Gudang I (Penerimaan/Simpan/Stok Awal)
1) Penyekatan Ruang :
2) Rak-rak :
3) Almari simpan obat-obat khusus :
4) Almari pendingin (cool storage) obat-obat tertentu :
5) Perlengkapan untuk Repacking :
6) Meja kursi administrasi Gudang I (termasuk peralatan tulis) :
 7) Dokumen Gudang I (Kartu stok, billing, buku keluar masuk, :
defekta gudang, dll)
8) Dokumen SPO Gudang I :

3. ANGGARAN POKOK PENGADAAN PERBEKALAN (Sesuai Kebutuhan)

1) Obat-obat Generik-Esensial :
2) Obat-obat Merek Dagang :
3) Obat-obat OTC :
4) Peralatan & perawatan kesehatan :
5) Suplemen :
6) Lain-lain :
4. ANGGARAN DUKUNGAN SISTEM ADMINISTRASI
1) Ruang Administrasi (jika perlu) :
2) Cetak Surat Pesanan :
3) Administrasi pesanan :
4) Defekta pesanan :
5) Perangkat komputer (jika perlu) :
6) Dokumen2 SPO Pesanan :
5. ANGGARAN DUKUNGAN PERSONALIA
1) Tenaga Teknis Kefarmasian (jumlah x gajih/orang/setahun) :
2) Tenaga Administrasi dan Gudang (jumlah x gajih/orang/setahun) :
3) Tenaga Keuangan (jumlah x gajih/orang/setahun) :
4) Tenaga Umum (jumlah x gajih/orang/setahun) :
5) Tenaga Lainnya (jumlah x gajih/orang/setahun) :
6. ANGGARAN BIAYA PENUNJANG :
7. ANGGARAN CADANGAN LAINNYA :
TOTAL ANGGARAN :

.....................................,
.........................................20......
Apoteker,