APOTEK “Ranti APOTEK “Ranti

Jl.ZA Pagar Alam, Komplek Pasar Brabasan Jl.ZA Pagar Alam, Komplek Pasar Brabasan
Farma”
Kabupaten Mesuji - Lampung
Hp. 0812 78 094267 Email: ranti_farma@yahoo.com
Farma”
Kabupaten Mesuji - Lampung
Hp. 0812 78 094267 Email: ranti_farma@yahoo.com

PRAKTEK DOKTER UMUM LABORATORIUM PRAKTEK DOKTER UMUM LABORATORIUM

SURAT KETERANGAN SAKIT SURAT KETERANGAN SAKIT

NO :………………………............ NO :………………………............

Yang bertanda tangan dibawah ini,Dokter umum APOTEK Ranti Farma Yang bertanda tangan dibawah ini,Dokter umum APOTEK Ranti Farma

Menerangkan bahwa : Menerangkan bahwa :

Nama : ………………………………………. Nama : ……………………………………….

Umur : ……………………………………..... Umur : …………………………………….....

Alamat : ……………………………………… Alamat : ………………………………………

Pekerjaan : ……………………………………… Pekerjaan : ………………………………………

Berhubungan karena sakit,perlu beristirahat selama …………(…………) hari Berhubungan karena sakit,perlu beristirahat selama …………(…………) hari

Terhitung mulai tanggal ……….……s/d…………… Terhitung mulai tanggal ……….……s/d……………

Brabasan, ……./………./20…... Brabasan, ……./………./20…...

Dokter Pemeriksa Dokter Pemeriksa

(..................................) (..................................)

SIP : ……………….. SIP : ………………..

 APOTEK “Ranti
Jl.ZA Pagar Alam, Komplek Pasar Brabasan
Kabupaten Mesuji - Lampung
Hp. 0812 78 094267 Email: ranti_farma@yahoo.com
Farma”
PRAKTEK DOKTER UMUM LABORATORIUM

NOTA ADMINISTRASI No : ...................

Nama : ...........................
Umur : ...........................
Alamat : ...........................
Pekerjaan : ...........................

Perincian :

□ Admin : ........................................Rp. .....................

□ Dokter : ........................................Rp. .....................
□ Obat : ........................................Rp. .....................

Tindakan :

□ Inj : ........................................Rp. ....................

Laboratorium :

□ Lekosit : ........................................Rp. ....................

□ Trombosit : ........................................Rp. ....................
□ LED : ........................................Rp. ....................

Lain-lain : ..........................................................Rp. ....................

..........................................................Rp. ..................

TOTAL Rp. .....................

Brabasan,........../.............../20...........

Administrasi

(............................)