DEPARTEMEN FARMASI PRAKTIS NAMA :

LEMBAR KERJA MAHASISWA NIM :

FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS AIRLANGGA PRAKTIKUM FARMASI PRAKTIS 2 KELAS/KELOMPOK/NO.URUT
TANDA TANGAN
:
:
/ /

SURABAYA TATAP MUKA KE: ...................... TANGGAL: .....................................

RESEP SKENARIO
Kode: Kode:
.............

DATA DOKTER DATA OBAT

Ada ASPEK ADMINISTRATIF ASPEK FARMASETIK ASPEK KLINIS
Nama ................. Nama produk Nama bahan aktif Efek farmakologi
Alamat ................ (generik)
SIP ...................... Nama industri farmasi (sinonim) Indikasi
Spesialisasi ......... (kimia)
Paraf ................... Alamat industri farmasi Struktur kimia Kontraindikasi

Nomor batch Dosis

Nama bahan tambahan
Nomor lot (bila ada) beserta fungsi Aturan pemakaian

DATA PASIEN
Ada Nomor registrasi Bentuk sediaan Lama pemberian
Nama .................
Alamat ................ Tanggal kadaluarsa Rute pemakaian Efek samping obat
Usia.....................
Jenis kelamin....... Penggolongan obat Kemasan Interaksi
BB/TB .................
Harga Stabilitas (penyimpanan, BUD) Peringatan

Analisis:
Memerlukan tahapan compounding: ya/tidak
 Jika Ya, berdasarkan formula baku: ya/tidak
Halaman 1 dari 2
 PENYIAPAN OBAT PENYERAHAN OBAT
OBAT/BAHAN OBAT dan TAHAPAN ETIKET SALINAN RESEP
BAHAN TAMBAHAN Cek obat
Nama & jumlah (ketersediaan)
(kondisi fisik)
(ED)

Lengkapi kartu stok

Siapkan etiket
Siapkan label tambahan (bila perlu)
Siapkan informasi tertulis (bila perlu) Warna:
Siapkan salinan resep (bila perlu) LABEL TAMBAHAN

ALAT-ALAT INFORMASI TENTANG OBAT

Nama & fungsi Kegunaan

Cara penggunaan
(aturan pemakaian)
KARTU STOK
Nama Obat:

Tgl No Pel Masu Keluar Sisa Paraf

k

(lama pemberian)
Cara & waktu pemusnahan EVALUASI dan PARAF DOSEN
Pustaka:
 Informasi tertulis dilampirkan: ya/tidak (coret salah satu)
Halaman 2 dari 2