LAPORAN PENYALURAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI PBF

NAMA FASILITAS :
ALAMAT : BULAN :
NO. TELP & FAX : TAHUN :

NAMA OBAT PEMASUKAN PENYALURAN

STOCK STOCK
NO. MENGANDUNG NO. BATCH SATUAN TOTAL
AWAL AKHIR
PREKURSOR FARMASI DARI JUMLAH NAMA ALAMAT JUMLAH

Bandung, .................................20.......
PENANGGUNG JAWAB PBF

RAHMAWATI S.SI.APT
NO. SIKA : 0
 LAPORAN PENGADAAN DAN PENYERAHAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI
1. NAMA FASILITAS :
2. ALAMAT KANTOR : KODE POS :
3. NO. IZIN FASILITAS : TANGGAL :
4. BULAN :

Nama Obat Pemasukan

Bentuk Jumlah
No. Mengandung Prekursor Stock Awal Stock Akhir Ket.
Sediaan / Kekuatan Tanggal Jumlah No. Batch Penggunaan / Penyaluran
Farmasi

Bandung, .................................20.......
PENANGGUNG JAWAB PBF

RAHMAWATI S.SI. APT

NO. SIKA : 19891201/SIKA-32.13/2016/1221
 CHECKLIST KEBERSIHAN BULANAN
Nama Petugas :
Area Pembersihan : Area Kantor
Penanggung Jawab :

BULAN ...................................... 20......

No. NAMA KEGIATAN 1 1 1 1 1 2 2 2 2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 13 15 16 18 20 21 23 25 26 28 30 31
0 2 4 7 9 2 4 7 9
1 Membersihkan Lantai
2 Mengepel Lantai
Membersihkan Kaca dan
3
Jendela
4 Membersihkan Meja Kerja
5 Membuang Sampah
6 Membersihkan Dinding
Membersihkan Langit-
7
langit
Paraf Penanggung Jawab

Bandung, ................................20.....
Mengetahui,
Apoteker Penanggung Jawab

RAHMAWATI S.SI,APT
No. SIKA : 0
 CHECKLIST KEBERSIHAN BULANAN
Nama Petugas :
Area Pembersihan : Area Gudang
Penanggung Jawab :

BULAN ...................................... 20......

No. NAMA KEGIATAN 1 1 1 1 1 2 2 2 2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 13 15 16 18 20 21 23 25 26 28 30 31
0 2 4 7 9 2 4 7 9
1 Membersihkan Lantai
2 Mengepel Lantai
Membersihkan Kaca dan
3
Jendela
4 Membersihkan Rak Obat
5 Membuang Sampah
6 Membersihkan Dinding
Membersihkan Langit-
7
langit
8 Membersihkan Etalase
9 Membersihkan Refigerator
Paraf Penanggung Jawab

Bandung, ................................20.....
Mengetahui,
Apoteker Penanggung Jawab

RAHMAWATI S.SI.APT
No. SIKA : 0
 CHECKLIST KEBERSIHAN BULANAN
Nama Petugas :
Area Pembersihan : Area Toilet & Pantri
Penanggung Jawab :

BULAN ...................................... 20......

No. NAMA KEGIATAN 1 1 1 1 1 2 2 2 2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 13 15 16 18 20 21 23 25 26 28 30 31
0 2 4 7 9 2 4 7 9
1 Membersihkan Lantai
2 Mengepel Lantai
Membersihkan Kaca dan
3
Jendela
4 Membersihkan wastafel
5 Membersihkan Kloset
6 Membersihkan Dinding
Membersihkan Langit-
7
langit
Paraf Penanggung Jawab

Bandung, ................................20.....
Mengetahui,
Apoteker Penanggung Jawab

RAHMAWATI S.SI.APT
No. SIKA 0
 FORM LAPORAN INSPEKSI DIRI

1. Drs. Bambang Triyono

Tanda Tangan
Audit Ke: Tim Inspeksi Diri 2. Teguh Priyono
Ketua Auditor
3. Rian D. Alfiyana R. S.Farm., Apt
Tanda Tangan
Tanggal : Auditee
Auditee

Kategori
No. Temuan Bidang yang Target waktu Status
Uraian Ketidaksesuaian Tindakan Perbaikan Verifikasi
Temuan dan Status Diaudit selesai Akhir
Temuan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
(1) Nomor Temuan (2) Kategori Temuan: Observasi; Status: New, Old (3) Bidang yang diaudit (4) Deskripsi temuan ketidaksesuaian
(5) Tindakan perbaikan yang dilakukan (6) Tanggal waktu penyelesaian (7) Verifikasi pada dokumen yang diperbaiki (8) Status akhir: Open, Closed
FORM PENANGANAN KELUHAN PELANGGAN
NAMA NAMA
NO. TANGGAL NO. FAKTUR QUANTITY KELUHAN KET.
PELANGGAN / OUTLET BARANG

Bandung, ............................................... 20......

Mengetahui,
Apoteker Penanggung Jawab
 RAHMAWATI S.SI.APT
No. SIKA : 0
FORM PENGENDALIAN PRODUK KADALUARSA

Tanggal
No. Nama Produk No. Faktur No. Batch Keterangan
Kadaluarsa

Bandung, ............................................... 20......

Mengetahui,
Apoteker Penanggung Jawab
 RAHMAWATI S.SI.APT
No. SIKA : 0

FORM PENYIMPANAN DOKUMEN

Tanggal Awal Tanggal Estimasi Pemusnahan

No. Jenis Dokumen Tanggal Dokumen
Penyimpanan Dokumen (4Tahun)

Bandung, ............................................... 20......

Mengetahui,
Apoteker Penanggung Jawab
 RAHMAWATI
No. SIKA : 0