FORMULIR PERMINTAAN BARANG

RUMAH SAKIT As-Shofwan

No : ………………..
DEPARTEMEN : Jenis : RUTIN/ NON RUTIN

NO. TANGGAL KETERANGAN/ KEPERLUAN /NAMA BARANG QTY KETERANGAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Bekasi, _______________________
Dept. Yang Mengajukan Mengetahui
( Unit Kerja ) Kepala Bagian Logistik

( ) ( ) ( )

FORMULIR PERMINTAAN BARANG

RUMAH SAKIT As-Shofwan
No : ………………..
DEPARTEMEN : Jenis : RUTIN/ NON RUTIN

NO. TANGGAL KETERANGAN/ KEPERLUAN /NAMA BARANG QTY KETERANGAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Bekasi, _______________________
Dept. Yang Mengajukan Mengetahui
( Unit Kerja ) Kepala Bagian Logistik

( ) ( ) ( )
 FORMULIR PEMBELIAN OBAT, ALKES DAN BHP
GUDANG FARMASI
RUMAH SAKIT As-Shofwan

No : ………………..
DISTRIBUTOR : Jenis : RUTIN/ NON RUTIN
NOMINAL
NO. TANGGAL KETERANGAN/ NAMA BARANG JUMLAH SATUAN SISA STOK GUDANG
( RP )

1
2
3
4

5
6
7
8

Bekasi, __________________
Dept. Yang Mengajukan Menyetujui, Direktur Rumah Sakit As-Shofwan PENERIMA
GUDANG FARMASI Ka.Bag. Keuangan

( ) ( ) ( ) ( ________________ )

FORMULIR PEMBELIAN OBAT, ALKES DAN BHP

GUDANG FARMASI
RUMAH SAKIT As-Shofwan

No : ………………..
DISTRIBUTOR : Jenis : RUTIN/ NON RUTIN
NOMINAL
NO. TANGGAL KETERANGAN/ NAMA BARANG JUMLAH SATUAN SISA STOK GUDANG
( RP )

1
2
3
4
5
6
7
8

Bekasi, __________________
Dept. Yang Mengajukan Menyetujui, Direktur Rumah Sakit As-Shofwan PENERIMA
GUDANG FARMASI Ka.Bag. Keuangan
( ) ( ) ( ) ( ________________ )
 FORMULIR PERMINTAAN ALKES & BHP
GUDANG FARMASI
RUMAH SAKIT As-Shofwan

No : ………………..
UNIT : Jenis : RUTIN/ NON RUTIN
NOMINAL
NO. TANGGAL KETERANGAN/ NAMA BARANG JUMLAH SATUAN SISA STOK GUDANG
( RP )

1
2
3
4

5
6
7
8

Bekasi, __________________
Dept. Yang Mengajukan Menyetujui, Direktur Rumah Sakit As-Shofwan PENERIMA
GUDANG FARMASI Ka.Bag. Keuangan

( ) ( ) ( ) ( ________________ )

FORMULIR PERMINTAAN ALKES & BHP

GUDANG FARMASI
RUMAH SAKIT As-Shofwan

No : ………………..
UNIT : Jenis : RUTIN/ NON RUTIN
NOMINAL
NO. TANGGAL KETERANGAN/ NAMA BARANG JUMLAH SATUAN SISA STOK GUDANG
( RP )

1
2
3
4
5
6
7
8

Bekasi, __________________
Dept. Yang Mengajukan Menyetujui, Direktur Rumah Sakit As-Shofwan PENERIMA
GUDANG FARMASI Ka.Bag. Keuangan
( ) ( ) ( ) ( ________________ )
 FORMULIR PERMINTAAN PEMBELIAN BARANG
RUMAH SAKIT As-Shofwan
No : ………………..
Jenis : RUTIN/ NON RUTIN
NOMINAL
NO. TANGGAL KETERANGAN/ KEPERLUAN /NAMA BARANG MERK QTY KETERANGAN
( RP )

1
2
3
4
5
6
7
8

Bekasi, _______________________
Dept. Yang Mengajukan Mengetahui Menyetujui, Direktur Rumah Sakit As-Shofwan
Logistik Ka.Bag. Umum Ka.Bag. Keuangan Mengetahui

( ) ( ) ( ) ( ________________________ )

FORMULIR PERMINTAAN PEMBELIAN BARANG

RUMAH SAKIT As-Shofwan

No : ………………..
Jenis : RUTIN/ NON RUTIN
NOMINAL
NO. TANGGAL KETERANGAN/ KEPERLUAN /NAMA BARANG MERK QTY KETERANGAN
( RP )

1
2
3
4
5
6
7
8

Bekasi, _______________________
Dept. Yang Mengajukan Mengetahui Menyetujui, Direktur Rumah Sakit As-Shofwan
Logistik Ka.Bag. Umum Ka.Bag. Keuangan Mengetahui

( ) ( ) ( ) ( ________________________ )
 BLANGKO PENERIMAAN UANG DARI KASIR
RUMAH SAKIT As-Shofwan
No : ………………..
DEPARTEMEN : Jenis : RUTIN/ NON RUTIN
Pertanggung
NO. TANGGAL JUMLAH KASBON PEMBELIAN SISA
jawaban tgl
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Dept. Yang Mengajukan Menyetujui,

Ka.Bag. Keuangan

( ) ( )
 REKAP PERMINTAAN PEMBELIAN BARANG YANG DI ACC
RUMAH SAKIT As-Shofwan

NOMINAL unit
NO. TANGGAL Unit Kerja NAMA BARANG MERK QTY
( RP ) dana acc
1 8/1/2022 Farmasi Timbangan Neraca Farmasi 1 2,000,000 Ibu Fenty
2 8/3/2022 IPSRS SOLAR 20 200,000 Imam
3 8/3/2022 Logistik Kalkulaor Citizen 1 40,000 Esti
4 8/3/2022 Lab Laminating Huruf 4 20,000 Aswa
5 8/3/2022 Umum Isolatif Kran Air 1 50,000 Imam
6 Lakban Listrik 1 50,000 Imam
7 Lakban AC 1 75,000 Imam
8 8/3/2022 Farmasi Terminal Colokan 2 50,000 Imam
9 Steker Arde 2 30,000 Imam
10 TC Kabel 10 150,000 Imam
11 8/3/2022 Logistik Bolpoint 2 39,000 Esti
12 Buku Tulis 58 lbr 1 34,500 Esti
13 Gunting Kertas 2 12,000 Esti
14 Strepless 2 12,000 Esti
15 Map Bening 2 60,000 Esti
16 Map Plastik Bolong 2 40,000 Esti
17 Sunlight 5 100,000 Esti
18 Superpell 1 52,000 Esti
19 Supersoll 1 40,000 Esti
20 Rapika 5 15,000 Esti
21 Plastik Sampah 90x120 5 125,000 Esti

3,194,500
ACC

KETERANGAN

Tunda Pembelian
Untuk Genzet RS
Untuk Logistik
Untuk Bank Darah
 DATA DAFTAR INVENTARIS BARANG
RUMAH SAKIT ROSELA
TAHUN :2014

RUANGAN : NURSE STATION

TANGGAL TANGGAL HARGA SATUAN JUMLAH KEADAAN
NO NAMA BARANG MERK/ SPESIFIKASI QTY KETERANGAN
PEMBELIAN PENYERAHAN BARANG (RP) (RP) BAIK RUSAK
1 Meja Nurse Station 1 √
2 Komputer Hp 1
3 CPU 1
4 Keybord + Mouse Hp 1
5 Kursi 1
6 Telpon Panasonic 1
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
 DATA DAFTAR INVENTARIS BARANG
RUMAH SAKIT ROSELA
TAHUN :2014

RUANGAN : CUSTOMER SERVICE/ Kasir

TANGGAL TANGGAL HARGA SATUAN JUMLAH KEADAAN
NO NAMA BARANG MERK/ SPESIFIKASI QTY KETERANGAN
PEMBELIAN PENYERAHAN BARANG (RP) (RP) BAIK RUSAK
1 Meja Nurse Station 1 √
2 Komputer Hp 1
3 CPU 1
4 Keybord + Mouse Hp 1
5 Printer Pendaftaran Epson 2
6 Telpon Panasonic 2
7 Mesin Fax Panasonic 1
8 TV Plat 32" Samsung 1
9 Kursi Tamu 9
10 Kursi Ruang Tunggu Set 7
11 AC Split Samsung 1
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
 DATA DAFTAR INVENTARIS BARANG
RUMAH SAKIT ROSELA
TAHUN :2014

RUANGAN : Office / Rekam Medik

TANGGAL TANGGAL HARGA SATUAN JUMLAH KEADAAN
NO NAMA BARANG MERK/ SPESIFIKASI QTY KETERANGAN
PEMBELIAN PENYERAHAN BARANG (RP) (RP) BAIK RUSAK
1 Meja Kantor Panjang 2 √
2 Lemari Arsip 1
3 AC Split Samsung 2
4 Komputer Hp 6
5 CPU 6
6 Keybord+Mouse Hp 6
7 Printer Kasir Kecil Epson 1
8 Printer Keuangan Epson 1
9 Printer Brother 1
10 Laptop Acer 1
11 Kursi 8
12 Kursi Cheetose 2
13 Telpon 1
14 Steplerr Besar Joyco 1
15
16
17
18
19
20
21
22
 DATA DAFTAR INVENTARIS BARANG
RUMAH SAKIT ROSELA
TAHUN :2014

RUANGAN : Apotik
TANGGAL TANGGAL HARGA SATUAN JUMLAH KEADAAN
NO NAMA BARANG MERK/ SPESIFIKASI QTY KETERANGAN
PEMBELIAN PENYERAHAN BARANG (RP) (RP) BAIK RUSAK
1 Meja Tulis
2 Kursi
3 Komputer
4 CPU
5 Keybord +Mouse
6 Etalase Obat
7 Rak Obat
8 Timbangan Obat
9 Jam Dinding
10 Televisi
11 AC Split
12 Kulkas
13 Kursi Ruang Tunggu Pasien
14 Telpon
15
16
17
18
19
20
21
22
 DATA DAFTAR INVENTARIS BARANG
RUMAH SAKIT ROSELA
TAHUN :2014

RUANGAN : Radiologi
TANGGAL TANGGAL HARGA SATUAN JUMLAH KEADAAN
NO NAMA BARANG MERK/ SPESIFIKASI QTY KETERANGAN
PEMBELIAN PENYERAHAN BARANG (RP) (RP) BAIK RUSAK
1 Meja 1/2 Biro
2 Kursi
3 Jam Dinding
4 AC Split Samsung
5 TV Plat Samsung
PC HP
6
Monitor Keybord+Mouse
7
PRINTER EPSON LX 310
8
PRINTER EPSON L300
9
10 Kursi Ruang Tunggu Pasien
11 Telpon
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
 DATA DAFTAR INVENTARIS BARANG
RUMAH SAKIT ROSELA
TAHUN :2014

RUANGAN : Laboratorium
TANGGAL TANGGAL HARGA SATUAN JUMLAH KEADAAN
NO NAMA BARANG MERK/ SPESIFIKASI QTY KETERANGAN
PEMBELIAN PENYERAHAN BARANG (RP) (RP) BAIK RUSAK
1 Meja 1/2 Biro
2 Kursi
3 Kulkas
4 Komputer
5 Printer
6 CPU
7 Keybord + Mouse
8 AC Split
9 TV Plat
10 Kursi Ruang Tunggu Pasien
11 Alat Laboratorium
12 Telpon
13 Tempat Tidur Pasien
14
15
16
17
18
19
20
21
 22

DATA DAFTAR INVENTARIS BARANG

RUMAH SAKIT ROSELA
TAHUN :2014

RUANGAN : IGD
TANGGAL TANGGAL HARGA SATUAN JUMLAH KEADAAN
NO NAMA BARANG MERK/ SPESIFIKASI QTY KETERANGAN
PEMBELIAN PENYERAHAN BARANG (RP) (RP) BAIK RUSAK
1 Tempat Tidur Periksa Pasien
2 Lampu Periksa
3 Meja 1/2 Biro
4 Kusi Pasien
5 Kursi Ruang Tunggu Pasien
6 Etalase Obat
7 Dingklik
8 Oksigen O2
9 AC Split
10 Meja Istrumen
11 Telpon
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 21
22

DATA DAFTAR INVENTARIS BARANG

RUMAH SAKIT ROSELA
TAHUN :2014

RUANGAN : Poli Gigi

TANGGAL TANGGAL HARGA SATUAN JUMLAH KEADAAN
NO NAMA BARANG MERK/ SPESIFIKASI QTY KETERANGAN
PEMBELIAN PENYERAHAN BARANG (RP) (RP) BAIK RUSAK
1 Dental
2 Meja 1/2 Biro
3 Kursi Dokter
4 Kursi Pasien
5 AC Split
6 Telpon
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
 20
21
22

DATA DAFTAR INVENTARIS BARANG

RUMAH SAKIT ROSELA
TAHUN :2014

RUANGAN : Poli Bedah

TANGGAL TANGGAL HARGA SATUAN JUMLAH KEADAAN
NO NAMA BARANG MERK/ SPESIFIKASI QTY KETERANGAN
PEMBELIAN PENYERAHAN BARANG (RP) (RP) BAIK RUSAK
1 Meja Periksa Pasien
2 Dingklik
3 Meja 1/2 Biro
4 Kursi Dokter
5 Kursi Pasien
6 Kursi Ruang Tunggu Pasien
7 Telpon
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
 19
20
21
22

DATA DAFTAR INVENTARIS BARANG

RUMAH SAKIT ROSELA
TAHUN :2014

RUANGAN : Poli Orthopedi

TANGGAL TANGGAL HARGA SATUAN JUMLAH KEADAAN
NO NAMA BARANG MERK/ SPESIFIKASI QTY KETERANGAN
PEMBELIAN PENYERAHAN BARANG (RP) (RP) BAIK RUSAK
1 Meja Periksa Pasien
2 Dingklik
3 Meja 1/2 Biro
4 Kursi Dokter
5 Kursi Pasien
6 Lemari Obat
7 Ac Split
8 Telpon
9
10
11
12
13
14
15
16
17
 18
19
20
21
22

DATA DAFTAR INVENTARIS BARANG

RUMAH SAKIT ROSELA
TAHUN :2014

RUANGAN : Poli Obgyn

TANGGAL TANGGAL HARGA SATUAN JUMLAH KEADAAN
NO NAMA BARANG MERK/ SPESIFIKASI QTY KETERANGAN
PEMBELIAN PENYERAHAN BARANG (RP) (RP) BAIK RUSAK
1 Tempat Tidur Pasien
2 Meja Tulis 1/2 Biro
3 Kursi Dokter
4 Kursi Pasien
5 Monitor USG
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
 17
18
19
20
21
22

DATA DAFTAR INVENTARIS BARANG

RUMAH SAKIT ROSELA
TAHUN :2014

RUANGAN : Ruang Perawatan VIP

TANGGAL TANGGAL HARGA SATUAN JUMLAH KEADAAN
NO NAMA BARANG MERK/ SPESIFIKASI QTY KETERANGAN
PEMBELIAN PENYERAHAN BARANG (RP) (RP) BAIK RUSAK
1 Tempat Tidur Pasien
2 Tempat Tidur Extra
3 AC Split Samsung
4 TV Plat Samsung
5 Lemari Es Toshiba
6 Lemari Pakaian Pasien
7 Dispenser
8
9
10
11
12
13
14
15
 16
17
18
19
20
21
22

DATA DAFTAR INVENTARIS BARANG

RUMAH SAKIT ROSELA
TAHUN :2014

RUANGAN : Ruang KLS I A

TANGGAL TANGGAL HARGA SATUAN JUMLAH KEADAAN
NO NAMA BARANG MERK/ SPESIFIKASI QTY KETERANGAN
PEMBELIAN PENYERAHAN BARANG (RP) (RP) BAIK RUSAK
1 Tempat Tidur Pasien
2 Tempat Tidur Extra
3 AC Split Samsung
4 TV Plat Samsung
5 Lemari Pakaian Pasien
6 Kursi Penunggu Pasien
7
8
9
10
11
12
13
14
 15
16
17
18
19
20
21
22

DATA DAFTAR INVENTARIS BARANG

RUMAH SAKIT ROSELA
TAHUN :2014

RUANGAN : Ruang KLS I B

TANGGAL TANGGAL HARGA SATUAN JUMLAH KEADAAN
NO NAMA BARANG MERK/ SPESIFIKASI QTY KETERANGAN
PEMBELIAN PENYERAHAN BARANG (RP) (RP) BAIK RUSAK
1 Tempat Tidur Pasien
2 AC Split Samsung
3 TV Plat Samsung
4 Lemari Pakaian Pasien
5 Kursi Penunggu Pasien
6
7
8
9
10
11
12
13
 14
15
16
17
18
19
20
21
22

DATA DAFTAR INVENTARIS BARANG

RUMAH SAKIT ROSELA
TAHUN :2014

RUANGAN : Ruang KLS II

TANGGAL TANGGAL HARGA SATUAN JUMLAH KEADAAN
NO NAMA BARANG MERK/ SPESIFIKASI QTY KETERANGAN
PEMBELIAN PENYERAHAN BARANG (RP) (RP) BAIK RUSAK
1 Tempat Tidur Pasien
2 AC Split Samsung
3 TV Plat Samsung
4 Lemari Pakaian Pasien
5 Kursi Penunggu Pasien
6
7
8
9
10
11
12
 13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

DATA DAFTAR INVENTARIS BARANG

RUMAH SAKIT ROSELA
TAHUN :2014

RUANGAN : Ruang KLS III

TANGGAL TANGGAL HARGA SATUAN JUMLAH KEADAAN
NO NAMA BARANG MERK/ SPESIFIKASI QTY KETERANGAN
PEMBELIAN PENYERAHAN BARANG (RP) (RP) BAIK RUSAK
1 Tempat Tidur Pasien
2 AC Split Samsung
3 Lemari Pakaian Pasien
4 Kursi Penunggu Pasien
5
6
7
8
9
10
11
 12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

DATA DAFTAR INVENTARIS BARANG

RUMAH SAKIT ROSELA
TAHUN :2014

RUANGAN : Instalasi Gizi

TANGGAL TANGGAL HARGA SATUAN JUMLAH KEADAAN
NO NAMA BARANG MERK/ SPESIFIKASI QTY KETERANGAN
PEMBELIAN PENYERAHAN BARANG (RP) (RP) BAIK RUSAK
1 Meja Tulis 1/2 Biro
2 Kursi
3 Meja Hidang
4 Telpon
5 Kompor Gas
6 Blue Gas
7 Excausfan
8 Kulkas
9 AC Split
10 Komputer
11 CPU
12 Keybord/ Mouse
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
 BLANGKO INVENTARIS RUANGAN
RUMAH SAKIT AS- SHOFWAN

RUANGAN : ___________________________
TANGGAL KEADAAN
NO. NAMA BARANG QTY KETERANGAN
PEMBELIAN BAIK RUSAK
Example laporan
REKAPITULASI LAPORAN STOCK HARIAN PENGELUARAN LOGISTIK
OBAT DAN ALKES FARMASI
BULAN : MEI

STOK PEMBELIAN PENGELUARAN

NO NAMA BARANG HARGA SATUAN TOTAL TOTAL KETERANGAN
AWAL MASUK QTY STOK AKHIR QTY STOK AKHIR
( RP ) ( RP ) ( RP )
1 - - - -
2 - - - -
3 - - - -
4 - - - -
5 - - - -
6 - - - -
7 - - - -
8 - - - -
9 - - - -
10 - - - -
11 - - - -
13 - - - -
14 - - - -
15 - - - -
16 - - - -
17 - - - -
18 - - - -
19 - - - -
20
21

- - -
Example laporan
REKAPITULASI LAPORAN STOCK HARIAN PENGELUARAN LOGISTIK
ALAT TULIS KANTOR
BULAN : MEI

STOK PEMBELIAN PENGELUARAN

NO NAMA BARANG HARGA SATUAN TOTAL TOTAL KETERANGAN
AWAL MASUK QTY STOK AKHIR QTY STOK AKHIR
( RP ) ( RP ) ( RP )
1 Buku Folio 100 lbr - - - -
2 Buku Folio 300 lbr - - - -
3 Buku Quarto 100 lbr - - - -
4 Buku Ekpedisi - - - -
5 Buku Tulis 58 lbr - - - -
6 Kertas Quarto 70gr - - - -
7 Kertas Quarto 80gr - - - -
8 Countinous Form 3 Ply - - - -
9 Countinous Form 2 Ply - - - -
10 Countinous Form 2 Ply:2 - - - -
11 Pulpen - - - -
13 Pensil - - - -
14 Penghapus - - - -
15 Isi Stepless Besar - - - -
16 Isi Stepless Kecil - - - -
17 Stepless - - - -
18 Cutter - - - -
19 Gunting - - - -
20
21

- - -
Example laporan
REKAPITULASI LAPORAN STOCK HARIAN PENGELUARAN LOGISTIK
TOILETRIS
BULAN : MEI

STOK PEMBELIAN PENGELUARAN

NO NAMA BARANG HARGA SATUAN TOTAL TOTAL KETERANGAN
AWAL MASUK QTY STOK AKHIR QTY STOK AKHIR
( RP ) ( RP ) ( RP )
1 Rinso Cair - - - -
2 Detergen Bubuk @1kg - - - -
3 Sabun Cream - - - -
4 Superpell - - - -
5 Supersoll - - - -
6 Vixal - - - -
7 Kamper Bulat - - - -
8 Tissue Slice - - - -
9 Tissue Roll - - - -
10 Sabun Cair Tangan - - - -
11 Pewangi Ruangan - - - -
13 Refill Pewangi Semprot - - - -
14 Stella Gantung - - - -
15 - - - -
16 - - - -
17 - - - -
18 - - - -
19 - - - -
20 - - - -
21 - - - -
- - -
Example laporan
REKAPITULASI LAPORAN STOCK HARIAN PENGELUARAN LOGISTIK
EMBALAGE / PLASTIK APOTIK
BULAN : MEI

STOK PEMBELIAN PENGELUARAN

NO NAMA BARANG HARGA SATUAN TOTAL TOTAL KETERANGAN
AWAL MASUK QTY STOK AKHIR QTY STOK AKHIR
( RP ) ( RP ) ( RP )
1 Plastik Klip Besar - - - -
2 Plastik Klip Sedang - - - -
3 Plastik Klip Kecil - - - -
4 Plastik Kresek Transparan Kecil - - - -
5 Plastik Kresek Hitam Besar - - - -
6 Plastik Kresek Hitam Sedang - - - -
7 Plastik Sampah 90x120 - - - -
8 Plastik Sampah 60x100 - - - -
9 Etiket Putih - - - -
10 - - - -
11 - - - -
13 - - - -
14 - - - -
15 - - - -
16 - - - -
17 - - - -
18 - - - -
19 - - - -
20 - - - -
21 - - - -
- - -
Example laporan
REKAPITULASI LAPORAN STOCK HARIAN PENGELUARAN LOGISTIK
CETAKAN
BULAN : MEI

STOK PEMBELIAN PENGELUARAN

NO NAMA BARANG HARGA SATUAN TOTAL TOTAL KETERANGAN
AWAL MASUK QTY STOK AKHIR QTY STOK AKHIR
( RP ) ( RP ) ( RP )
1 Kop Surat Rumah Sakit - - - -
2 Amplop Cabinet - - - -
3 Formulir Resep - - - -
4 Formulir Surat Keterangan Sehat - - - -
5 Formulir Surat Keterangan Sakit - - - -
6 Amplop Rontgen - - - -
7 Formulir USG - - - -
8 Formulir EKG - - - -
9 - - - -
10 - - - -
11 - - - -
13 - - - -
14 - - - -
15 - - - -
16 - - - -
17 - - - -
18 - - - -
19 - - - -
20 - - - -
21 - - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
Example laporan
REKAPITULASI LAPORAN STOCK HARIAN PENGELUARAN LOGISTIK
GIZI KERING
BULAN : MEI

STOK PEMBELIAN PENGELUARAN

NO NAMA BARANG HARGA SATUAN TOTAL TOTAL KETERANGAN
AWAL MASUK QTY STOK AKHIR QTY STOK AKHIR
( RP ) ( RP ) ( RP )
1 Beras - - - -
2 Gula Pasir - - - -
3 Minyak Goreng @2kg - - - -
4 Kecap - - - -
5 Terigu - - - -
6 Mentega - - - -
7 Kacang Ijo - - - -
8 Air Mineral @330ml - - - -
9 Air Mineral Galon - - - -
10 Tepung Beras - - - -
11 Garam - - - -
13 Kacang Kedelai - - - -
14 Kecap Asin - - - -
15 Tepung Kanji - - - -
16 Kacang Tanah - - - -
17 Gula Merah - - - -
18 Gula Tropicana Slim - - - -
19 Teh Celup - - - -
20 Minyak Wijen - - - -
21 - - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
 - - - -
- - - -

Example laporan

REKAPITULASI LAPORAN STOCK HARIAN PENGELUARAN LOGISTIK

ALAT KEBERSIHAN
BULAN : MEI

STOK PEMBELIAN PENGELUARAN

NO NAMA BARANG HARGA SATUAN TOTAL TOTAL KETERANGAN
AWAL MASUK QTY STOK AKHIR QTY STOK AKHIR
( RP ) ( RP ) ( RP )
1 Sapu Ijuk - - - -
2 Sapu Lidi - - - -
3 Sikat WC - - - -
4 Pengki - - - -
5 Pengki - - - -
6 Ember - - - -
7 Gayung - - - -
8 Kemoceng - - - -
9 Tempat Sampah - - - -
10 Keset - - - -
11 Lap - - - -
13 Lap Pel - - - -
14 Kain Pel - - - -
15 - - - -
16 - - - -
17 - - - -
18 - - - -
19 - - - -
20 - - - -
21 - - - -
- - -
Example laporan
REKAPITULASI LAPORAN STOCK HARIAN PENGELUARAN LOGISTIK
ALAT IPSRS
BULAN : MEI

STOK PEMBELIAN PENGELUARAN

NO NAMA BARANG HARGA SATUAN TOTAL TOTAL KETERANGAN
AWAL MASUK QTY STOK AKHIR QTY STOK AKHIR
( RP ) ( RP ) ( RP )
1 Lampu Tl 20 Watt - - - -
2 Lampu TL 30Watt - - - -
3 Lampu Bohlam - - - -
4 Lampu Operasi - - - -
5 Lampu Taman - - - -
6 Kabel - - - -
7 Solar Genzet - - - -
8 Bensin - - - -
9 - - - -
10 - - - -
11 - - - -
13 - - - -
14 - - - -
15 - - - -
16 - - - -
17 - - - -
18 - - - -
19 - - - -
20 - - - -
21 - - - -
- - -
 FORMULIR PERMINTAAN PEMBELIAN BARANG
RUMAH SAKIT As-Shofwan
No : ………………..
Jenis : RUTIN/ NON RUTIN
NOMINAL
NO. TANGGAL KETERANGAN/ KEPERLUAN /NAMA BARANG MERK QTY KETERANGAN
( RP )
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Bekasi, _______________________
Dept. Yang Mengajukan Mengetahui Menyetujui, Direktur Rumah Sakit As-Shofwan
Logistik Ka.Bag. Umum Ka.Bag. Keuangan Mengetahui

( ) ( ) ( ) ( ________________________ )

FORMULIR PERMINTAAN PEMBELIAN BARANG

RUMAH SAKIT As-Shofwan
No : ………………..
DEPARTEMEN : Jenis : RUTIN/ NON RUTIN
NOMINAL
NO. TANGGAL KETERANGAN/ KEPERLUAN /NAMA BARANG MERK QTY KETERANGAN
( RP )
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Karawang, _______________________
Dept. Yang Mengajukan Mengetahui Menyetujui, Direktur Rumah Sakit As-Shofwan
Logistik Ka.Bag. Umum Ka.Bag. Keuangan Mengetahui

( ) ( ) ( ) ( ________________________ )
 TANDA BUKTI PERMINTAAN BARANG LOGISTIK
RUMAH SAKIT AS-SHOFWAN

BULAN : __________________________

NO TANGGAL UNIT NAMA BARANG QTY NAMA JELAS PARAF KETERANGAN