Dinas PPKB Kota Jambi

Jl.Jendral Basuki Rachmat, Kota Baru, Kota Jambi

SURAT BUKTI BARANG KELUAR

NOMOR : kb.02/001/dppkb/2023 TANGGAL : 06/04/2023

KEPADA : PKM Tahtul Yaman

ALAMAT : KH. M. Tomo No. 01

KODE FASKES : 1571019

Untuk Keperluan: Distribusi rutin

Distribusi non rutin (permintaan darurat atau lainnya)

BERDASARKAN SPMB NOMOR : kb.02/001/dppkb/2023 TANGGAL : 06/04/2023

METODE PENGIRIMAN : Dikirim Diambil Pihak Ketiga

SPESIFIKASI HARGA TITIK TITIK

SUMBER PERMINTAAN STOK
NO. NAMA BARANG JUMLAH SATUAN
DANA DARURAT REALOKASI
BATAS
NOMOR BETS HARGA SATUAN TOTAL NILAI BARANG TERKINI TERKINI
KADALUWARSA

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) = (3)x(7) (9) (10) (11)

1 Suntik Kombinasi 60 Vial 2131003 31/03/2025 11.590,00 695.400,00 APBN

2 Syringe, 3 ml 100 Buah 10082288 31/07/2027 800,00 80.000,00 APBN

TOTAL NILAI BARANG 775.400,00

Jambi, .................. .................., ................

Yang mengeluarkan Yang mengangkut Yang menerima
Bendahara Materiil Mengambil /mengantar

(VERA SOFIANI, SE., ME) (..................................................) Nama: ...............................

Pangkat: Pembina IV/A Pangkat: ............................... Pangkat: ...............................
NIP 196906101994032007 NIP ............................... NIP ...............................

Catatan:

Harga satuan yang dicantumkan adalah harga satuan pada saat penerimaan terakhir