REKAPAN PEMBELIAN BARANG

BULAN JULI 2021

Harga Harga dg
NO NAMA BARANG SATUAN jumlah TOTAL
Satuan PPH 22

1 Sarung Kasur uk. 200 x 90 x 14 pcs 10 185,000 1,850,000 187,817

2 Sarung Kasur uk. 200 x 100 x 14 pcs 1 185,000 185,000 187,817

3 Rel alumunium m 18 40,000 720,000 40,609

4 Tutup rel gorden bh 12 3,250 39,000 3,299

5 Kaki rel gorden bh 20 3,250 65,000 3,299
TOTAL 2,035,000
 S & R PRODUCTION
JATISARONO, NANGGULAN, KULON PROGO
TELP : 08122923906

FAKTUR PENGIRIMAN BARANG

NOMOR : ………………………..

SATUAN HARGA HARGA

TOTAL
NO URAIAN PEKERJAAN JUMLAH PPN
UKURAN SATUAN (Rp) NETTO HARGA

1 Sarung Kasur uk. 200 x 90 x 14 pcs 10 187,817 1,878,170 187,817 2,065,987

2 Sarung Kasur uk. 200 x 100 x 14 pcs 1 187,817 187,817 18,782 206,599
3 Rel alumunium m 18 40,609 730,962 73,096 804,058
4 Tutup rel gorden pcs 12 4,299 51,588 5,159 56,747
5 Kaki rel gorden pcs 20 3,299 65,980 6,598 72,578
TOTAL 2,914,517 291,452 3,205,969
TERBILANG : TIGA JUTA DUA RATUS LIMA RIBU RUPIAH SEMBILAN RATUS ENAM
PULUH SEMBILAN RUPIAH

Hasil pemeriksaan dan Penerimaan barang dalam keadaan Baru, Baik, Memuaskan dengan spesifikasi dan jumlah yang
sesuai
Sleman, 21 Juli 2021
Penyedia Tim Teknis Tandatangan
S & R PRODUCTION
1. Endro Martanto, A.Md 1. …………….

SAREH BUDIARTO 2. Ikha Pranita Aditama, A.Md2. …………….

Pimpinan 3. M. Luqman Hakim, A.Md 3. …………….

Pejabat Pembuat Komitmen

Pengadaan Belanja Logistik RSUD Sleman

Sri Wandansari Agustini, SKM

NIP 19680824 199311 2 001
 S & R PRODUCTION
JATISARONO, NANGGULAN, KULON PROGO
TELP : 08122923906

KWITANSI

No : ………………..

Telah diterima dari : Bendaharawan RSUD Sleman

: TIGA JUTA DUA RATUS LIMA RIBU RUPIAH SEMBILAN RATUS

Uang sebanyak
ENAM PULUH SEMBILAN RUPIAH

: Biaya Bahan Linen bulan Juli 2021 untuk keperluan RSUD Sleman
Guna membayar kepada S&R PRODUCTION

Perincian terlampir

Terbilang Rp : 3,205,969

Sleman, 21 Juli 2021

S & R PRODUCTION

materai 10.000

SAREH BUDIARTO
Pimpinan
 LOGISTIK
PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SLEMAN
BUKTI KAS PENGELUARAN

Telah dikeluarkan uang kas sebesar Rp 3,205,969 TIGA JUTA DUA RATUS LIMA RIBU RUPIAH SEMBILAN RATUS ENAM PULUH SEMBILAN RUPIAH
Kegiatan :1.02.01.2.10 Peningkatan Pelayanan BLUD
Rekening : I.A.1.2.7 Biaya Bahan Linen

JENIS NILAI PPh

PAJAK NAMA DAN PARAF
NO TANGGAL NOMINAL (Rp) PPh 21 PPh 22 PPh 23 PPh PPh PASAL PPN UNTUK PEMBAYARAN
RESTO PENERIMA BARANG
Lain Lain 17

Biaya Bahan Linen bulan Juli

2021 untuk keperluan RSUD
1 Rp 3,205,969 - Rp 43,718 - - - - Rp 291,452 -
Sleman kepada S&R
PRODUCTION
Endro Martanto, A.Md

Telah dibukukan
Tanggal :
Nomor : / - 2021/RS
Tahun Anggaran 2021

Sleman, Telah diverifikasi

Tanggal :
Mengetahui dan Menyetujui : Verifikator :
Direktur BENDAHARA Paraf :

dr. CAHYA PURNAMA,M.Kes HERU SUSILO,S.KM

19660830 199703 1 004 19730117 199503 1 002