FORMAT

No. Form :
PENCATATAN KESALAHAN PEMBERIAN
No. Revisi :
OBAT
UPT PUSKESMAS BESIQ Tgl Mulai Berlaku :

CATATAN KESALAHAN PEMBERIAN OBAT

NAMA PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

Tanggal Terjadi Kesalahan Pemberian Obat

Waktu Terjadi Kesalahan Pemberian Obat
Nama Petugas yang
No Nama Pasien Nama Dokter obat yang diberikan Masalah yang tejadi Tindak lanjut/solusi Keterangan
memberikan

Kepala UPT Puskesmas Besiq Petugas Kamar Obat

(..............................................) (.............................................)
NIP.