LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT (LPLPO)

SUB UNIT

DOKUMEN NOMOR

NAMA SUB UNIT : .................................................... PELAPORAN BULAN/ PERIODE : ............................................................

PUSKESMAS : .................................................... PERMINTAAN BULAN/ PERIODE : ............................................................

PEMBERIAN
STOK PENERI PERSE PEMA STOK PER
NO. NAMA OBAT SATUAN STOK OPT
AWAL MAAN DIAAN KAIAN AKHIR MINTAAN APBD DAK P. DAK DAK P2P BUFFER
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 paracetamol
2 asam mefenamat
3 antasida
4 metronidazole
5 nipedipine
6 ranitidin tablet
7 vitamin b6
8 vitamin b.com
9 ambroxol
10 amoxilin tab
11 fe
12 kalk
13 salep mata
14 salep genta
15 Rl
16 lidocain
17 infus Set
18 spet 3 cc
19 spet 0,1 cc
20 handscoon ukuran S
21 aboket n0 22
23 aboket n0 20
24 aboket no 18
25 cateter
19 spet 5 cc
20 spet 10 cc
21 dexamotasone injek
22 ranitidin injek
23 ondansentron injek
24 ketorolak injek
25 neurobion injek
26 oksitosin injek
27 metergin injek
28 metergin tablet
29 antasisa syrup
30 masker
31 umbilikal klem
32 urin bag
33 aquabiodes
34 kasa steril
35 nasal kanul bayi
36 nasal kanul dewasa
37 vitamin k injek
38 alkohol swab
39 pp test
39 protein urin

BAYAR TIDAK BAYAR BPJS

JUMLAH KUNJUNGAN

Mengetahui, Yang Meminta : Yang Menyera

Kepala UPTD Puskesmas ………… Sub Unit ………………. Pengelola Obat P

....................................................... ................................................. ................................

NIP. NIP. NIP.
 Hal : 1
FORM : LPLPO

TANGGAL

PEMBERIAN
LAIN- LAIN
PROGRAM
16 17
Yang Menyerahkan :
 Pengelola Obat Puskesmas

....................................................
NIP.