PT.

DANS SEHAT FARMA

Ruko La Monte ER 2 No. 10-11, Kelurahan Mustikajaya, Kecamatan Mustikajaya, Bekasi – Jawa Barat 17158
 021-82593355  danssehatfarma@gmail.com

FORMULIR PENGEMBALIAN BARANG

NO.

Nama Pelanggan :
Alamat :
No. Faktur Penjualan :
Tanggal Faktur :
Sales :

No. Nama Barang No. Batch Expired Jumlah Principal Alasan Retur
date

Bekasi,
………………………………

Yang Menyerahkan Yang Menerima Mengetahui

(………………....) (…………….) (……………) (……………………)

Pelanggan Pengirim Gudang Apoteker Penanggung
Jawab

1
 PT. DANS SEHAT FARMA
Ruko La Monte ER 2 No. 10-11, Kelurahan Mustikajaya, Kecamatan Mustikajaya, Bekasi – Jawa Barat 17158
 021-82593355  danssehatfarma@gmail.com

SURAT PENYERAHAN BARANG

Nama PBF :
Alamat PBF :
No. Izin PBF :
No. Telepon :

Surat Penyerahan Barang

No.

Tanggal :
Diserahkan Ke:
Alamat :
No. Pesanan :

NAMA JUMLAH NO. EXP

No. SATUAN
BARANG BARANG BATCH DATE

Bekasi, ………………………….

Yang Menerima Yang Menyerahkan

(……………….) (…………………….)
Nama Nama

Mengetahui

Apoteker Penanggung Jawab

2