Lampiran 1.

Formulir surat pesanan narkotika

Rayon : Model N.9

No. S.P. : Lembar ke 1/2/3/4/5

SURAT PESANAN NARKOTIKA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ...............................................................................
Jabatan : ................................................................................
Alamat Rumah : ................................................................................
Mengajukan pesanan Narkotika kepada:
Nama Distributor : ................................................................................
Alamat & No. Telp : ................................................................................
................................................................................
Sebagai berikut : ................................................................................
Narkotika tersebut akan dipergunakan untuk keperluan Apotek.............................

Medan, ...............20...

( ................................)
No. SIPA

78
Lampiran 2. Formulir surat pesanan psikotropika
SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA
Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :...............................................................................
Alamat :...............................................................................
Jabatan :...............................................................................
Mengajukan permohonan kepada:
Nama Distributor :...............................................................................
Alamat :...............................................................................
Telp :...............................................................................

Dengan psikotropika yang dipesan adalah:

No. Nama Obat Satuan Kekuatan/Potensi Jumlah (angka dan huruf)

1.

2.

3.

Psikotropika tersebut akan digunakan untuk:

Nama sarana :
(Industri farmasi/ PBF/ Apotek/ Puskesmas / Instalasi Farmasi Rumah Sakit/
Instalasi Farmasi Klinis/ Instalasi Pemerintah/ Lembaga Ilmu Pengetahuan)*

Alamat :

Medan, ……………20....

(………………………….)
No. SIPA

*(coret yang tidak perlu)

79
Lampiran 3. Formulir surat pesanan prekursor farmasi
SURAT PESANAN PREKURSOR FARMASI
Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :...........................................................................................
Jabatan :...........................................................................................
Mengajukan pesanan Prekursor Farmasi kepada :
Nama Distributor :...........................................................................................
Alamat : ...........................................................................................
No. Telp :...........................................................................................

Jenis Prekursor Farmasi yang dipesan adalah:

No. Nama obat Bentuk Dosis Isi Jumlah
1.
2.
3.
4.
5.

Prekursor Farmasi tersebut akan dipergunakan untuk keperluan:

Nama Sarana :...........................................................................................
Alamat Sarana :...........................................................................................
No. SIA :...........................................................................................

Medan,.......................,20....
Pemesan

(..........................................)
No. SIPA

80
Lampiran 4. Surat pesanan barang

PT. Kimia Farma Apotek

Kimia Farma Apotek BM Medan Kepada Yth. :

Jl. Palang Merah No 32 Medan Tahun SPB :
Telp.: 061-4518712 Nomor SPB :
Tanggal SPB :

SURAT PESANAN
Halaman 1.
No Nama Obat Jumlah Kemasan Nilai Potongan Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
dst

Hormat kami
Bagian pembelian, Bisnis Manajer,

( …………………….. ) ( ………………………… )
SIK. ………………….. SIPA. ……………………

81
Lampiran 5. Surat dropping barang dari gudang ke apotek

PT Kimia Farma Apotek

Kimia Farma Apotek No.160
Jalan Setia Budi
Medan

Dropping ke: Apotek Kimia Farma No. ….. (APP) Medan

Tahun Dropping : ……..…. Tahun BPBA : ………...
Nomor Dropping : ……….…... Nomor BPBA: ……………..
Tanggal Dropping : ………………………..
OTC
Nama Qty Harga Harga Discount Discount
No Bonus Kemasan Total As/ko
Obat Drop Satuan Utuh 1 2
1.
2.
3.
Dst.

Non OTC
Nama Qty Harga Harga Discount Discount
No Bonus Kemasan Total As/ko
Obat Drop Satuan Utuh 1 2
1.
2.
3.
Dst.
P3. Penerima Barang P3. Penerima P3. Pelayanan Jumlah
Gudang

82
 Lampiran 6. Laporan penggunaan sediaan jadi narkotika

LAPORAN PENGGUNAAN SEDIAAN JADI NARKOTIKA

Nama Apotek :
Nomor S.I.A : Bulan :
Alamat & Telp. : Tahun :
Kab./ Kota Madya :
Pemasukan Pengeluaran
Persediaan
No. Nama Persediaan Jumlah Lain-
Satuan akhir Ket
Urut Sediaan awal bulan Tanggal Dari Jumlah keseluruhan Pembuatan lain/ Jumlah
bulan
dropping
(4+7) (9+10) (8-10)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1.
2.
3.
Dst.

Medan, …………….....…, 20…....

Apoteker Penanggung jawab.

(………………………….............)
SIPA.………………....................

83
 Lampiran 7. Laporan penggunaan sediaan jadi psikotropika

LAPORAN PENGGUNAAN SEDIAAN PSIKOTROPIKA

Nama Apotek :
Nomor S.I.A : Bulan :
Alamat & Telp. : Tahun :
Kab./ Kota Madya :

Pemasukan Pengeluaran
Persediaan
No. Nama Persediaan Jumlah Lain-
Satuan akhir Ket
Urut Sediaan awal bulan Tanggal Dari Jumlah keseluruhan Pembuatan lain/ Jumlah
bulan
dropping
(4+7) (9+10) (8-10)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1.
2.
3.
4.
Dst.

Medan, …………….....…, 20…....

Apoteker Penanggung jawab,

(.…………………………….........)
SIPA.…………………………......

84
Lampiran 8. Formulir berita acara pemusnahan obat kadaluarsa/rusak

85
Lampiran 8. Berita acara pemusnahan obat (lanjutan)

Daftar obat yang dimusnahkan

No. Urut Nama Obat Jumlah Alasan pemusnahan
1.
2.
3.
4.

Nama Kota, Tgl, Bln, Tahun

(Nama Apoteker/Pimpinan)
No. SIPA

Saksi-saksi:

1. (.....................)
NIP

2. (.....................)
NIP.

86
Lampiran 9. Berita acara pemusnahan resep

87
Lampiran 10. Blanko salinan resep

88
Lampiran 11. Etiket obat

89