Bandung, 10 Mei 2017

Nomor : 00 01/AIR/V/4/EX
Lampiran : Ada Kepada Yth.:
Perihal : Permohonan Izin Pendirian Dirjen Kefarmasian & Alkes
Pedagang Besar Farmasi (PBF) Kementrian Kesehatan RI
Di Tempat

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin pendirian perdagangan Besar
farmasi ( PBF) dengan data-data sebagai berikut :
1. Pemohon
a. Nama pemohon / Direktur : Anggih Apriandi
b. Alamat & No. Telp : Dusun Kubang
RT/RW 001/006 Kel. Banjarwau
Kec.Nusawungu Kab.Cilacap
c. Nomor SIUP :

2. Perusahaan
a. Nama Perusahaan : PT. Alam Insan Raga
b. Alamat kantor & Gudang : JL.Sukaraja II No 319 C, Kel.Sukaraja
Kec.Cicendo – Bandung 40175

c. Nomor Telepon :
d. Akte Notaris Perusahaan Yang : Terlampir
Telah Disyahkan oleh departemen
Kehakiman
e. Surat Pernyataan Tidak Terlibat : Terlampir
Pelanggaran Peraturan Perundangan-
Undangan di Bidang Farmasi ( Obat-
Obatan ) Dari Anggota Direksi
f. Bukti Kepemilikan Bangunan : Surat Sewa Bangunan Terlampir
g. Denah Bangunan Kantor & : Terlampir
Gudang Berserta Ukurannya
h. Peta lokasi : Terlampir

3. Apoteker
a. Nama : Rahmawati S.Si.Apt
b. Izajah : 128334212

c. Nomor Surat Penugasan (SP) :

d. Nomor Surat Lolos Butuh :-
e. Akte Perjanjian Kerjasama di :
hadapan Notaris Nomor
f. Surat Keterangan Terakhir Bekerja : Terlampir

Demikian Surat Permohonan Kami , Atas perhatian dan persetujuannya kami ucapkan terima kasih

Pemohon, Apoteker penanggung jawab

Anggih Apriandi Rahmawati S.Si.Apt

 SURAT TUGAS
No : 00 04/AIR/XI/15/EX

Berkenaan dengan petugas kami melakukan Tugas keluar kota ke Bandung Dalam rangka
Menyerahkan Persyaratan Dokumen Perijinan PT ALAM INSAN RAGA BPPT Provinsi Jawa
Barat.

Bersama ini kami selaku Direktur memberikan Tugas kepada :

Nama : Rahmawati S.Si.Apt

Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab

Hari : Rabu

Tanggal : 10 Mei 2017

No Telp/HP :

Tugas dan Tanggung Jawab sepenuhnya diberikan sesuai dengan batas-batas yang telah
ditetapkan dalam Sisdur Surat tugas ini tidak berlaku / dicabut setelah yang bersangkutan
tersebut kembali ke tempat .

Demikian surat Tugas ini di buat / diberikan untuk dapat dipergunakan seperlunya terima kasih.

Bandung, 10 Mei 2017

Penerima Tugas Pemberi Tugas

Rahmawati S.Si.Apt Anggih apriandi

Apoteker Penanggung Jawab Direktur
 SURAT PERNYATAAN DIREKTUR
Tidak Pernah Terlibat Pelanggaran Peraturan Perundang – Undangan di Bidang Farmasi

Yang bertanda Tangan Dibawah ini :

Nama : Anggih Apriandi

No.KTP : 3301052304920001

Alamat : Dusun Kubang RT/RW 001/006 Kel.Banjarwaru Kec.Nusawungu

Kab.Cilacap

Jabatan : Direktur

Kami selaku Direktur Pengurus Perusahaan tersebut diatas dengan ini menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa terbebas atau tidak pernah terlibat pelanggaran terhadap peraturan
perundang-undangan di bidang farmasi selama 2 (dua) tahun terakhir.

Dan apa bila dikemudian hari saya terlibat masalah pelanggaran aturan perundang – undangan
kefarmasian, maka saya bersedia mempertanggung jawabkan sesuai dengan perundang –
undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan pen uh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta
dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 10 Mei 2017

Yang Membuat Pernyataan

Anggih Apriandi
Direktur
 SURAT PERNYATAAN KOMISARIS
Tidak pernah Terlibat Pelanggaran Peraturan perundang-undangan Di Bidang Farmasi

Yang bertanda Tangan Dibawah ini :

Nama : Ratna Ayu Septiani

No.KTP : 3213035409900010

Alamat : Blok Cibogo RT/RW 050/006 Kel.Dangdeur Kec.Subang

Kab.Subang

Jabatan : Komisaris

Kami selaku Direktur Pengurus Perusahaan tersebut diatas dengan ini menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa terbebas atau tidak pernah terlibat pelanggaran terhadap peraturan
perundang-undangan di bidang farmasi selama 2 (dua) tahun terakhir.

Dan apa bila dikemudian hari saya terlibat masalah pelanggaran aturan perundang – undangan
kefarmasian, maka saya bersedia mempertanggung jawabkan sesuai dengan perundang –
undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan pen uh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta
dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung,10 Mei 2017

Yang Membuat Pernyataan

Ratna Ayu Septiana

Komisaris
 SURAT PERNYATAAN APOTEKER
FULL TIME ( BEKERJA PENUH )

Yang bertanda tangan Dibawah ini :

Nama : Rahmawati S.Si. Apt

Alamat : Asrama Yonif 312/KH RT/RW 039/016 Kel.Dangdeur

Kec.Subang Kab.Subang

Telp. :089697705909

Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab PBF

Menyatakan bahwa saya bersedia bekerja penuh Full Time sebagai Apoteker penanggung jawab
pada PBF PT.Alam Insan Raga yang beralamat di Jl. Sukaraja II no 319 C,Kel, Sukaraja Kec,
Cicendo – Bandung 41075

Dan apa bila di kemudian hari saya tidak memenuhi komitment ini, maka saya bersedia
mempertanggung jawabkan sesuai dengan peraturan perundang – undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan saya buat untuk saya pergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 10 Mei 2017

Yang Membuat pernyataan

Rahmawati S.Si. Apt

Apoteker penanggung jawab
 SURAT PERNYATAAN PEMILIK BANGUNAN
Tidak Keberatan Digunakan Sebagai Gudang dan Kantor PBF

Yang bertanda Tangan di bawah ini

Nama : Handi Cahyadi

No.KTP :1050142210795001
Alamat : Gyan Plaza B-12 B, RT 005 RW 005 Kel.Babakan Kec. Babakan Ciparay
Kami selaku pemilik menyatakan dengan sesungguhnya bahwa gedung kami tidak keberatan
digunakan sebagai kantor dan gudang PBF untuk kegiatan operasional PT.Alam Insan Raga .

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya .

Bandung, 10 Mei 2017

Yang membuat pernyataan

Pemilik bangunan

(Handi Cahyadi)
 SURAT PERNYATAAN DIREKTUR
Siap Ditinjau ke sarana Kapan Saja

Yang bertanda Tangan Dibawah ini :

Nama : Anggih Apriandi

No.KTP : 3301052304920001

Alamat : Dusun Kubang RT/RW 001/006 Kel.Banjarwaru Kec.Nusawungu

Kab.Cilacap

Jabatan : Direktur

Kami selaku Direktur pengurus perusahaan tersebut diatas dengan ini menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa kami siap ditinjau ke sarana kapan saja.

Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 10 Mei 2017

Yang membuat pernyataan

Anggih Apriandi
Direktur
 DAFTAR NAMA KARYAWAN

NO NAMA JENIS JABATAN PENDIDIKAN

KELAMIN
01 Ratna Ayu Septiani P Komisaris S1
02 Anggih Apriandi L Direktur S1
03 Rahmawati, S.Si.Apt P Apoteker S1
04 Adang Romansyah L Ka. Adm Keuangan S1
05 Siti Maesaroh P Kasir SMK
06 Amelia Karina P Fakturis SMK
07 Sunyoto L Spv Salesman SLTA
08 Sety Aggoro L Salesman SLTA
09 Bambang Agus K L Salesman SLTA
10 Yoyo Hartono L Ka.Gudang SLTA
11 Mega Rahayu P Adm Gudang SMA
12 Asep Yayan L Sopir SMA
13 Yudi Setiadi L Pengirim Barang SMA

Bandung, 10 Mei 2017

Disusun Oleh :

Anggih Apriandi
Direktur
 DAFTAR JOB DESCRIPTION KARYAWAN
PT. ALAM INSAN RAGA

1. Kepala Staf Administrasi dan Keuangan ( Branch Finace & Admin Office )

Nama Petugas :

2. Apoteker Penanggung Jawab ( Stock Supervisor)

Nama Petugas : Rahmawati S.Si. Apt

3. Asisten Apoteker Penanggung Jawab ( Kepala Gudang)

Nama Petugas : Yoyo Hartono

4. Salesman

Nama Petugas : Sunyoto

5. Staff Keuangan

Nama Petugas : .

8. Administrasi Faktur Gudang dan Fakturis

Nama Petugas : Amelia Karina

9. Staf Gudang

Nama Petugas : Mega Rahayu

11. Pengantar Barang ( Delivery dan Driver )

Nama Petugas : Asep Yayan & Yudi Setiadi

12. Petugas Kantor ( Office Boy/Girl)

Nama Petugas .
 URAIAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB
1. Kepala Staf Adaministrasi dan Keuangan
2. Apoteker Penanggung Jawab (Stock Supervisior)
3. Asisten Apoteker Penanggung Jawab (Kepala Gudang)
4. Salesman
5. Kasir / Debitur
6. Administrasi Faktur Gudang (Fakturis)
7. Staf Gudang
8. Pengantar Barang (Delivery dan Driver)
9. Petugas Kantor (Office Boy/Girl)
 Uraian Tugas dan Tanggung Jawab

1. Kepala Staf Administrasi dan Keuangan

a. Bertanggung jawab dalam bidang keuangan mengimplementasikan peraturan perusahaan serta
membantu keberhasilan tujuan perusahaan dengan koordinasi pimpinan.
b. Menyusun dan mencapai target penagihan, melakukan koordinasi dengan chip kolektor,
mendeteksi dan menyelesaikan masalah yang terkait dengan piutang overdue.
c. Melakukan konfirmasi piutang langsung secara regular guna mendeteksi setiap kemungkinan
penyimpangan yang terjadi di lapangan.
d. Membina hubungan baik outlet/pelanggan, mewakili perusahaan dengan pihak-pihak terkait
(Bank, Kantor pajak, dll) yang berhubungan dengan bidang keuangan.
e. Membantu memberdayakan SDM di kantor untuk memaksimalkan produktifitas kerja,
mengawasi kinerja karyawan untuk memastikan seluruh tugas sudah dilakukan dengan baik dan
benar.
f. Mengarsipkan dokumen perusahaan dengan baik dan rapih untuk masa waktu 5 (lima) tahun.

2. Apoteker Penanggung Jawab (Stock Supervisor)

a. Melaksanakan pengecekan yang kebenarannya dapat di pertanggungjawabkan kemudian
membubuhkan tanda tangan, mencantumkan nama dan Surat Izin Kerja Apoteker pada :
 Surat pesanan barang kepada PBF lain atau pabrik farmasi
 Surat penolakan pesanan barang
 Surat penerimaan atau pengiriman barang
 Surat pesanan barang yang dapat dilayani faktur pajak penjualan
 Laporan Obat Keras Terlarang (OKT) ke Balai Pengawas Obat dan Makanan (POM)
setiap bulan, per triwulan, per semester, dan per tahun
 Berita acara pemusnahan Obat Keras Terlarang (OKT)
b. Mengawasi dan bertanggung jawab atas terlaksananya proses penerimaan, penyimpanan dan
penjualan obat dan alat kesehatan lainnya.
c. Memimpin dan mengarahkan secara teknis administratif semua pelaksanaan tugas di gudang,
serta penerimaan dan penjualan barang.
d. Melakukan dokumentasi yang benar dan lengkap untuk mencatat semua kegiatan yang
dilaksanakan dalam mengelola pengadaan dan penyaluran obat dan alat kesehatan lainnya.
e. Berhak untuk menerima dokumen-dokumen, pengadaan dan penyaluran obat dan alat kesehatan
lainnya.
f. Bersama-sama dengan direksi bertanggung jawab atas urusan-urusan administratif sesuai dengan
PerMenKes No. 1148/Menkes/Per/VI/2011

3. Asisten Apoteker Penanggung Jawab (Kepala Gudang)

a. Bertanggung jawab dalam bidang pendistribusian obat-obatan ke outlet serta kelengkapan
dokumen order dari outlet, tidak menyalahi ketentuan BPOM.
b. Surat Pesanan adalah konsep yag berisikan produk, jumlah yang akan disirkulasikan kepada
petugas yang berwenang.
c. Ikut membantu memastikan barang yang dikirim ke pelanggan tepat waktu.

4. Salesman
a. Bertanggung jawab atas pelaksanaan harian dan membantu keberhasilan perusahaan dalam
bidang penjualan.
b. Memahami dan mengerti fungsi serta kegunaan produk yang di distribusikan.
c. Mencari outlet-outlet baru yang cenderung berpotensi untuk meningkatkan penjualan. Berkas
Dokumen Data Outlet dan kelengkapannya harus di file dengan tertib.
d. Membina hubungan baik, melakukan komunikasi aktif dengan outlet/pelanggan dan principal.
5. Kasir / Debitur
Bertanggung jawab dalam bidang keuangan khususnya penerimaan dan laporan uang hasil tagihan
(uang tunai, BG atau transfer), pelunasan faktur (AR) tertagih ke pencatatan, pastikan tidak terdapat
selisih yang signifikan dan tidak ada uang palsu yang masuk dalam hasil tagihan tersebut.

6. Administerasi Faktur Gudang (Fakturis)

a. Bertanggung jawab dalam hal pengelolaan fisik inventori di gudang, menerima barang datang
dengan mencocokan faktur atau surat pengirimannya memeriksa kembali sesuai jumlah dan
spesifikasi dalam faktur atau surat jalan (SPB).
b. Mengarsipkan faktur secara teratur dan lengkap. File setiap dokumen atas trabsaksi retur
tersendiri tidak di gabung dengan dokumen lain.

7. Staf Gudang
a. Mengatur posisi barang sedemikian rupa sehingga teratur dan mudah untuk lalu lintas orang dan
barang pastikan menganut sistem FIPO (First In First Out).
b. Tempatkan barang sesuai ketentuan produk sehingga kualitas warna dan kemasan tetap terjaga,
menjaga kebersihan gudang dari debu dan tikus.
c. Pencatatan lalu lintas barang pada kartu stok gudang gudang wajib dilakukan berdasarkan faktur.
d. Mengawasi dan memantau tanggal Expaired Date Data Barang, memisahkan barang yang sudah
memasuki kriteria ED untuk proses retur ke pabrik (principal).
e. Mengambil dan menyiapkan barang sesuai dengan jumlah dan spesifikasi dalam faktur.
f. Membantu melakukan stok opname barang guna memastikan keakuratan catatan di komputer.

8. Pengantar Barang (Delivery dan Driver)

a. Bertanggung jawab dalam hal pengiriman barang sesuai faktur ke outlet tepat waktu dengan
alamat yang tertera faktur, prioritaskan pengiriman yang bertanda cito.
b. Mencocokan barang yang dikirim dengan faktur komersilnya jumlah dan spesifikasinya sesuai.
c. Apabila terjadi ada barang yang diretur harus memiliki Buku Retur.

9. Petugas Kantor (Office Boy / Girl)

a. Membantu menjaga kebersihan dan kerapihan kantor.
b. Menyiapkan konsumsi karyawan.
c. Membantu team proses persiapan pengiriman barang.

Bandung, 10 Mei 2017

Anggih Apriandi
Direktur
 SURAT PERNYATAAN APOTEKER
Tidak Bekerja Di Instansi Lain

Yang bertanda tangan Dibawah ini :

Nama : Rahmawati S.Si. Apt

Alamat : Asrama Yonif 312/KH RT/RW 039/016 Kel.Dangdeur Kec.Subang

Kab.Subang

Telp. :.

Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab PBF

Menyatakan bahwa saya sedang tidak bekerja pada Instansi atau Perusahaan lainnya sebagai
Apoteker Penanggung Jawab.

Dan apa bila di kemudian hari saya tidak memenuhi komitment ini, maka saya bersedia
mempertanggung jawabkan sesuai dengan peraturan perundang – undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk saya pergunakan
sebagaimana mestinya.

Bandung, 10 Mei 2017

Yang Membuat pernyataan

Rahmawati S.Si. Apt

Apoteker penanggung jawab
 SURAT PERNYATAAN DIREKTUR
Siap Melakukan Kegiatan PBF

Yang bertanda Tangan Dibawah ini :

Nama : Anggih apriandi
No.KTP : 3301052304920001
Alamat : Dusun Kubang RT/RW 001/006 Kel.Banjarwaru Kec.Nusawungu
Kab.Cilacap
Jabatan : Direktur

Kami selaku Direktur Pengurus Perusahaan tersebut diatas dengan ini menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa bahwa kami siap melakukan kegiatan pendistribusian barang dan obat-
obatan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan di bidang farmasi yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta
dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 10 Mei 2017

Yang Membuat Pernyataan

Anggih Apriandi
Direktur
 DAFTAR PUSTAKA

NO. JUDUL BUKU PENERBIT

1 IKATAN APOTEKER INDONESIA DAERAH JAWA BARAT PERMENKES NO. 889/MENKES/PER/V/2011
  "Dengan Profesionalisme Dieri Meretas Masa Depan" Tentang Registrasi, Izin Praktek, dan Izin
    Tenaga Kerja Kefarmasian
     
2 FARMAKOPE INDONESIA EDISI V TAHUN 2014 DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK
    INDONESIA
     
3 PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA  
  NOMOR 889/MENKES/PER/V/2011 TENTANG REGISTRASI,  
  IZIN PRAKTEK, DAN IZIN KERJA TENAGA KEFARMASIAN  
     
4 PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA  
NOMOR 34 TAHUN 2014 DAN NOMOR
  1148/MENKES/PER/VI/2011 TENTANG PEDAGANG  
  BESAR FARMASI  
     
5 ARTIKEL : PENGELOLAAN ADMINISTRASI BAGIAN GUDANG  
     
6 PERATURAN PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 8  
  TAHUN 2012 TENTANG KERANGKA KUALIFIKASI NASIONAL  
  INDONESIA  
     
7 PEDOMAN CARA DISTRIBUSI OBAT YANG BAIK BADAN PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN -
    REPUBLIK INDONESIA - TH. 2007
     
8 ARTIKEL BAHAYA ROKOK DAN UPAYA PENCEGAHANNYA.  
  INTERAKSI OBAT - ROKOK, ROKOK DAN EFEK SAMPING  

Bandung, 10 Mei 2017

Disusun Oleh :

Anggih Apriandi
Direktur
 PT. ALAM INSAN RAGA

VISI

SARANA PENYEDIA OBAT YANG MENDEDIKASIKAN

SEGENAP SUMBER DAYANYA BAGI PENINGKATAN
AKSESSABILITAS MASYARAKAT TERHADAP
LAYANAN KESEHATAN YANG LEBIH BAIK

MISI

1. MELAKSANAKAN KEGIATAN DISTRIBUSI OBAT DENGAN

STANDART CARA PENDISTRIBUSIAN OBAT YANG BAIK,
SEHINGGA MASYARAKAT MENDAPATKAN HAKNYA AKAN
KEPASTIAN OBAT-OBATAN YANG ASLI DAN BERKUALITAS
2. PENINGKATAN KUALITAS SUMBER DAYA MANUSIA YANG
BERKESINAMBUNGAN SECARA TERUS MENERUS DEMI
TERCAPAINYA KUALITAS LAYANAN YANG SEMAKIN BAIK
3. MENJAGA KESEIMBANGAN KEBUTUHAN SETIAP STAKE
HOLDER YANG TERLIBAT DI DALAMNYA

Bandung, 10 Mei 2017

Anggih Apriandi
DIREKTUR
 DAFTAR PERALATAN GUDANG

NO NAMA ALAT KETERANGAN

1 RAK OBAT 2 BUAH
2 PALLET 10 BUAH
3 LEMARI ARSIP 1 BUAH
4 TROLLI (PENGANGKAT BARANG) 3 BUAH
5 ALAT PEMADAM KEBAKARAN 2 BUAH
6 THERMOMETER 3 BUAH
7 HIGROMETER 3 BUAH
8 AC 1 UNIT
9 LEMARI PENDINGIN 1 UNIT
10
11
12
13
14
15

Bandung, 10 Mei 2017

Disusun oleh,

Anggih Apriandi
Direktur
 SURAT KEPUTUSAN
No. 00 31/AIR/II/16/IN

MENIMBANG : Bahwa berdasarkan Surat Izin Kerja Apoteker (SIKA) diterbitkan

oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Subang, dengan nomor : ………..
atas nama Sdr. RAHMAWATI S.SI.APT

MENGINGAT : Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga PT. ALAM INSAN
RAGA

MEMPERHATIKAN : 1. Kebutuhan sumber daya manusia di PT. ALAM INSAN

RAGA(PT. AIR)
2. Surat Perjanjian Kerja Sama yang tertuang dalam Akta di hadapan
Notaris Erik Agustian,SH. , dengan nomor : 00, tanggal 15 Okt 2015

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG PENGANGKATAN

SEBAGAI APOTEKER PENANGGUNG JAWAB

Pertama : Mengangkat Sdr. RAHMAWATI S.SI.APT

Asrama yonif 312/KH RT/RW 039/016 kel.dangdeur kec.subang

Kedua : Gaji, tunjangan dan fasilitas sesuai jabatan serta peraturan yang berlaku.

Ketiga : Tugas, kewajiban dan wewenang akan diatur lebih lanjut oleh Pimpinan

Keempat : Dalam melaksanakan Tugas, kewajiban, dan wewenang Saudara

bertanggung jawab kepada Pimpinan.

Kelima : Keputusan ini akan diadakan penyesuaian dan evaluasi sebagaimana

mestinya apabila diperlukan dikemudian hari.

Keenam : Keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Bandung

Pada tanggal : 10 Mei 2017

Bandung, 10 Mei 2017

Tembusan : - Arsip Anggih Apriandi

- Komisaris Direktur