FORMAT PUSKESMAS - 1

DATA PENYEHAT TRADISIONAL DI WILAYAH UPTD PUSKESMAS LADANG RIMBA

TAHUN 2021

JENIS KELAMIN METODE

ALAMAT DAN PENDIDIKAN
NO DESA/KELURAHAN NAMA HATTRA UMUR KETERAMPILAN NOMOR STPT
NO.TELP TERAKHIR
L P RAMUAN
MANUAL TERAPI ENERGI OLAH PIKIR

1 2 3 4a 4b 5 6a 6b1 6b2 6b3 7 8 9

10

11

12

JUMLAH

Mengetahui, Ladang Rimba,……………………………….. 2021

Kepala UPTD Puskesmas Ladang Rimba Pengelola Program Kesehatan Tradisional

ABDURRAHMAN, SKM.,M.Kes NINING NELI SUKASIH ZAINABON YS

Pembina/IVa NIP:19810731 201406 2005
NIP.19640727 198903 1 006
 FORMAT PUSKESMAS - 2

DATA KELOMPOK ASUHAN MANDIRI PEMANFAATAN TOGA DAN AKUPRESUR BINAAN UPTD PUSKESMAS LADANG RIMBA
TAHUN 2021

NO DESA/KELURAHAN NAMA KELOMPOK ASMAN JUMLAH NO. SK

1 2 3 4 5

JUMLAH

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Ladang Rimba Ladang Rimba,……………………………….. 2021
Pengelola Program Kesehatan Tradisional

ABDURRAHMAN, SKM.,M.Kes NINING NELI SUKASIH ZAINABON YS

Pembina/IVa NIP:19810731 201406 2005
NIP.19640727 198903 1 006
 FORMAT PUSKESMAS - 3

DATA PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL DI UPTD PUSKESMAS LADANG RIMBA

TAHUN 2021

PELAYANAN DALAM GEDUNG PELAYANAN LUAR GEDUNG

NO WAKTU (BULAN)
Pembentukan Kelompok Asuhan
Akupunktur Akupresur Herbal/Ramuan Konseling Asman Mandiri Pemanfaatan TOGA dan Pendataan Hattra
Akupresur

1 2 3 4 5 6 7 8

dst..

Mengetahui, Ladang Rimba,…………………………2021

Kepala UPTD Puskesmas Ladang Rimba Pengelola Program Kesehatan Tradisional

ABDURRAHMAN, SKM.,M.Kes
Pembina/IVa NINING NELI SUKASIH ZAINABON YS
NIP.19640727 198903 1 006 NIP:19810731 201406 2005
 FORMAT PUSKESMAS - 4

DATA PELAYANAN KESEHATAN SPA

UPTD PUSKESMAS LADANG RIMBA
TAHUN 2021

JUMLAH FASILITAS PELAYANAN NAMA FASILITAS PELAYANAN ALAMAT DAN NOMER

NO NOMOR STPT
KESEHATAN SPA KESEHATAN SPA TELEPON

1 2 3 4 5

dst..

Mengetahui, Ladang Rimba,……………………………….. 2021

Kepala UPTD Puskesmas Ladang Rimba Pengelola Program Kesehatan Tradisional

SURYANI NINING NELI SUKASIH ZAINABON YS

NIP:19740801 200012 2 002 NIP:19810731 201406 2005
 FORMAT KABUPATEN/KOTA -5

DATA TENAGA KESEHATAN TRADISIONAL DI PUSKESMAS

DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA …………
TAHUN……..

JENIS KELAMIN ALAMAT

DAN
NO PUSKESMAS NAMA UMUR DIPLOMA (VOKASI) S1/Profesi
NOMER
L P TELEPON AKUPUNKTUR HATTRA JAMU LAINNYA AKUPUNKTUR HATTRA JAMU LAINNYA

1 2 3 4a 4b 5 6 7a1 7a2 7a3 7a4 7b1 7b2 7b3

dst..

Mengetahui, ………….,……………….2019
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota……….. Pengelola Program Kesehatan Tradisional
(……………………………) (……………………………)