PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MANDIRANCAN
Jl. Pelantikan No 39 Desa Mandirancan Kecamatan Mandirancan
Email : Pkm.mandirancan@gmail.com
KUNINGAN 45558

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MANDIRANCAN

NOMOR : 440 / / PKM-MDR/2018

TENTANG

PELAKSANAAN SURVEY MAWAS DIRI

UPTD PUSKESMAS MANDIRANCAN

Menimbang : a. bahwa untuk menggerakkan peran serta dan

meningkatkan kesadaran Masyarakat dalam
mengenal, mengumpulkan data, mengkaji masalah
kesehatan yang ada di desa dan potensi yang ada di
desanya yang dapat digunakan untuk mengatasi
permasalahan kesehatan, maka diperlukan kegiatan
Survey Mawas Diri (SMD)
b. bahwa Survey Mawas Diri (SMD) yang dimaksud
dalam butir a, dilaksanakan dalam rangka
pengenalan pengumpulan dan penyajian masalah
kesehatan oleh sekelompok masyarakat setempat di
bawah bimbingan petugas kesehatan di desa/bidan
desa. Agar penyelenggaraannnya berjalan secara
efektif dan efisien maka diperlukan Keputusan
Kepala Puskesmas untuk menetapkan pelaksanaan
Survey Mawas Diri

Mengingat : 1. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan
2. Undang-Undang RI Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Public
3. Keputusan Menteri Dalam Negeri dan Otonomi
Daerah Nomor 9 Tahun 2001 tentang Kader
Pemberdayaan Masyarakat
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
128/Menkes/SK/II/2004 Tahun 2004 tentang
Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan masyarakat

MEMUTUSKAN
 Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
MANDIRANCAN TENTANG PELAKSANAAN SURVEY
MAWAS DIRI (SMD)

KESATU : Menetapkan Survey Mawas Diri (SMD) sebagai upaya

pengenalan pengumpulan dan penyajian masalah
kesehatan oleh sekelompok masyarakat setempat di
bawah bimbingan petugas kesehatan di desa/ bidan
desa.

KEDUA : Pelaksanaan Survey Mawas Diri yang dimaksud dalam

penyelenggaraannya, di bentuk tim dan uraian tugas tim
Survey Mawas diri disesuaikan dengan Standar
Operasinal Prosedur Survey Mawas Diri
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapannya, maka akan diadakan pembetulan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Mandirancan
Pada Tanggal Januari 2018
KEPALA UPTD PUSKESMAS MANDIRANCAN

Admi
NIP 19640311 198412 2004

LAMPIRAN : KEPALA UPTD PUSKESMAS MANDIRANCAN

NOMOR :
TANGGAL TERBIT : 2018
PERIHAL : SURVEY MAWAS DIRI

Tim Survei Mawas Diri

UPTD PUSKESMAS MandirancanTahun 2018

1. Ketua :
2. Wakil Ketua:
3. Anggota :
a. Saptini
b. Chanti
c. Furiatus
d. Wawan Rohmawan
4. Pelaksana SMD

NO DESA PELAKSANA KADER

1 DUKUPUNTANG - Amanah
- Aisyah
2 BOBOS - Ela
- Maryati
3 CIKALAHANG - Eti
- Nunung
4 BALAD - Syifa
- Nurjanah
5 GIRINATA - Uun
- Septi
6 CIPANAS - Ega
- Sutinah
7 KEDONGDONG KIDUL - Cayi
- Lasmini

KEPALA UPTD PUSKESMAS MANDIRANCAN

HJ. ADMI, SKM

NIP 19640311 198412 2004

LAMPIRAN : KEPALA UPTD PUSKESMAS MANDIRANCAN

NOMOR :
TANGGAL TERBIT : 2018
PERIHAL : SURVEY MAWAS DIRI

Tim Survei Mawas Diri

UPTD PUSKESMAS Mandirancan Tahun 2018

5. Ketua : dr. Devistarina Rusmarwati

6. Wakil Ketua;Roji Suherman
7. Anggota :
e. Saptini
f. Chanti
g. Furiatus
h. Wawan Rohmawan
8. Pelaksana SMD

NO DESA PELAKSANA KADER

1 Dukupuntang - Amanah
- Aisyah
2 Bobos - Ela
- Maryati
3 Cikalahang - Eti
- Nunung
4 Balad - Syifa
- Nurjanah
5 Girinata - Uun
- Septi
6 Cipanas - Ega
- Sutinah
7 Kedongdong Kidul - Cayi
- Lasmini

KEPALA UPTD PUSKESMAS MANDIRANCAN

HJ. ADMI, SKM

NIP 19640311 198412 2004

LAMPIRAN : KEPALA UPTD PUSKESMAS MANDIRANCAN

NOMOR :
TANGGAL TERBIT : 2018
PERIHAL : SURVEY MAWAS DIRI

URAIAN TUGAS TIM SURVEI MAWAS DIRI (SMD)

UPTD PUSKESMAS MandirancanTahun 2018

NO NAMA JABATAN TUGAS KET

1 dr. Devistarina Ketua SMD Bertanggung jawab dalam
Rusmarwati Pelaksanaan SMD
2 Roji Suherman Wakil Ketua Bertanggung jawab dalam
SMD Pelaksanaan SMD kepada Ketua
3 Saptini Anggota Membuat Jadwal SMD, Instrumen,
Sosialisasi Instrument kepada
Kader,
4 Chanti Anggota Merekap Hasil SMD
5 Furiatus Anggota Menganalisis, Menyajikan Daata
Power Poin
6 Wawan Anggota Pencatatan dan Pelaporan
Rohmawan
7 Amanah Pelaksana SMD Melaksanakan SMD di Desa
Dukupuntang
8 Aisyah Pelaksana SMD Melaksanakan SMD di Desa
Dukupuntang
9 Ela Pelaksana SMD Melaksanakan SMD di Desa Bobos
10 Maryati Pelaksana SMD Melaksanakan SMD di Desa Bobos
11 Eti Pelaksana SMD Melaksanakan SMD di Desa
Cikalahang
12 Nunung Pelaksana SMD Melaksanakan SMD di Desa
Cikalahang
13 Syifa Pelaksana SMD Melaksanakan SMD di Desa Balad
14 Nurjanah Pelaksana SMD Melaksanakan SMD di Desa Balad
15 Uun Pelaksana SMD Melaksanakan SMD di Desa
Girinata
16 Septi Pelaksana SMD Melaksanakan SMD di Desa
Girinata
17 Ega Pelaksana SMD Melaksanakan SMD di Desa
Cipanas
18 Sutinah Pelaksana SMD Melaksanakan SMD di Desa
Cipanas
19 Cayi Pelaksana SMD Melaksanakan SMD di Desa
Kedongdong Kidul
29 Lasmini Pelaksana SMD Melaksanakan SMD di Desa
Kedongdong Kidul

KEPALA UPTD PUSKESMAS MANDIRANCAN

HJ. ADMI, SKM

NIP 19640311 198412 2004