PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUSUKAN
Jalan Ki Bagus Rangin Susukan – Cirebon
Email: puskesmassusukan70@gmail.com kode pos 45166
CIREBON

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SUSUKAN

Nomor :800/ - SK /pkmsskn/I/2018

TENTANG
PELAKSANAAN SURVEY MAWAS DIRI
UPT PUSKESMAS SUSUKAN

Menimbang : a. bahwa untuk menggerakkan peran serta dan

meningkatkan kesadaran Masyarakat dalam
mengenal, mengumpulkan data, mengkaji masalah
kesehatan yang ada di desa dan potensi yang ada di
desanya yang dapat digunakan untuk mengatasi
permasalahan kesehatan, maka diperlukan kegiatan
Survey Mawas Diri (SMD)
b. bahwa Survey Mawas Diri (SMD) yang dimaksud
dalam butir a, dilaksanakan dalam rangka pengenalan
pengumpulan dan penyajian masalah kesehatan oleh
sekelompok masyarakat setempat di bawah bimbingan
petugas kesehatan di desa/bidan desa. Agar
penyelenggaraannnya berjalan secara efektif dan
efisien maka diperlukan Keputusan Kepala Puskesmas
untuk menetapkan pelaksanaan Survey Mawas Diri

Mengingat : 1. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan
2. Undang-Undang RI Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Public
3. Keputusan Menteri Dalam Negeri dan Otonomi Daerah
Nomor 9 Tahun 2001 tentang Kader Pemberdayaan
Masyarakat
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
128/Menkes/SK/II/2004 Tahun 2004 tentang
Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan masyarakat

MEMUTUSKAN

Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SUSUKAN

TENTANG PELAKSANAAN SURVEY MAWAS DIRI (SMD)

KESATU : Menetapkan Survey Mawas Diri (SMD) sebagai upaya

pengenalan pengumpulan dan penyajian masalah
kesehatan oleh sekelompok masyarakat setempat di
bawah bimbingan petugas kesehatan di desa/ bidan desa.
KEDUA : Pelaksanaan Survey Mawas Diri yang dimaksud dalam
penyelenggaraannya, di bentuk tim dan uraian tugas tim
Survey Mawas diri disesuaikan dengan Standar
Operasinal Prosedur Survey Mawas Diri
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapannya, maka akan diadakan pembetulan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Susukan
Pada tanggal : 9 Pebruari 2017
Kepala UPT Puskesmas Susukan,

Andi Ridwan
Lampiran : SK Kepala UPT Puskesmas Susukan
Nomor : 800/ 243- SK /pkmsskn/II/2017
Tanggal Terbit : 9 Pebruari 2017
Perihal : Survey Mawas diri

Tim Survei Mawas Diri

UPT Puskesmas Susukan Tahun 2017

1. Ketua : dr. H. Andi Ridwan

2. Wakil Ketua : Hj. Sriyanti
3. Anggota :
a. H. Jabidi
b. H. A. Hidayat
c. Ramdani
d. Hj. Sri Rahayu
4. Pelaksana SMD

NO DESA PELAKSANA KADER

1 Susukan - Sri
- Iis
2 Bojongkulon - Vera
- Wiji
3 Kejiwan - Tuti
- Eci
4 Kedongdong - Aminah
- Markamah
5 Gintunglor - Baena
- Ratna
6 Wiyong - Atin
- Eti
7 Tangkil - Kunaenah
- Sunengsih

Susukan 8 Pebruari 2017

Kepala UPT Puskesmas Susukan

dr. Andi Ridwan Sahrudin

Nip : 19710223 200112 1 003
Lampiran : SK Kepala UPT Puskesmas Susukan
Nomor : 800/ - /pkmsskn/II/2017
Tanggal Terbit : Pebruari 2017
Perihal : Survey Mawas diri

Tim Survei Mawas Diri

UPT Puskesmas Susukan Tahun 2017

5. Ketua : dr. H. Andi Ridwan

6. Wakil Ketua: Hj. Sriyanti
7. Anggota :
e. H. Jabidi
f. H. A. Hidayat
g. Ramdani
h. Hj. Sri Rahayu
8. Pelaksana SMD

NO DESA PELAKSANA KADER

1 Susukan - Sri
- Iis
2 Bojongkulon - Vera
- Wiji
3 Kejiwan - Tuti
- Eci
4 Kedongdong - Aminah
- Markamah
5 Gintunglor - Baena
- Ratna
6 Wiyong - Atin
- Eti
7 Tangkil - Kunaenah
- Sunengsih

Susukan 9 Pebruari 2017

Kepala UPT Puskesmas Susukan,

Andi Ridwan
Lampiran : SK Kepala UPT Puskesmas Susukan
Nomor : 800/ - /pkmsskn/II/2017
Tanggal Terbit : 9 Pebruari 2017
Perihal : Survey Mawas diri

Uraian Tugas Tim Survei Mawas Diri (SMD)

UPT Puskesmas Susukan Tahun 2017

NO NAMA JABATAN TUGAS KET

1 Dr. H. Andi Ketua SMD Bertanggung jawab dalam
Ridwan Pelaksanaan SMD
2 Hj. Sri Yanti Wakil Ketua Bertanggung jawab dalam
SMD Pelaksanaan SMD kepada Ketua
3 H. Jabidi Anggota Membuat Jadwal SMD, Instrumen,
Sosialisasi Instrument kepada
Kader,
4 H. A. Hidayat Anggota Merekap Hasil SMD
5 Ramdani Anggota Menganalisis, Menyajikan Daata
Power Poin
6 Hj. Sri Rahayu Anggota Pencatatan dan Pelaporan
7 Sri Pelaksana SMD Melaksanakan SMD di Desa
Susukan
8 Iis Pelaksana SMD Melaksanakan SMD di Desa
Susukan
9 Tuti Pelaksana SMD Melaksanakan SMD di Desa
Kejiwan
10 Eci Pelaksana SMD Melaksanakan SMD di Desa
Kejiwan
11 Vera Pelaksana SMD Melaksanakan SMD di Desa
Bojongkulon
12 Wiji Pelaksana SMD Melaksanakan SMD di Desa
Bojongkulon
13 Aminah Pelaksana SMD Melaksanakan SMD di Desa
Kedongdong
14 Markamah Pelaksana SMD Melaksanakan SMD di Desa
Kedongdong
15 Baena Pelaksana SMD Melaksanakan SMD di Desa
Gintunglor
16 Ratna Pelaksana SMD Melaksanakan SMD di Desa
Kedongdong
17 Atin Pelaksana SMD Melaksanakan SMD di Desa Wiyong
18 Eci Pelaksana SMD Melaksanakan SMD di Desa Wiyong
19 Kunaenah Pelaksana SMD Melaksanakan SMD di Desa Tangkil
29 Sunengsih Pelaksana SMD Melaksanakan SMD di Desa Tangkil

Susukan 8 Pebruari 2017

Kepala UPT Puskesmas Susukan

dr. Andi Ridwan

Nip : 19710223 200112 1 003