PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS SIGERONGAN
Jl. Raya Karang Bayan, Kec. Lingsar, Kab. Lombok Barat (83371)
e-mail : pkmsigeronga@yahoo.co.id

KEPUTUSAN PEMIMPIN UPT BLUD PUSKESMAS SIGERONGAN

NOMOR: 97/A.6/SK/Pkm.Sgrn/I/2017

TENTANG
PERUBAHAN TIM AKREDITASI UPT BLUD PUSKESMAS SIGERONGAN

PEMIMPIN UPT BLUD PUSKESMAS SIGERONGAN,

MENIMBANG : a. bahwa guna peningkatan mutu, kinerja melalui
perbaikan yang berkesinambungan terhadap sistem
manajemen, sistem manajemen mutu dan sistem
penyelenggaraan pelayanan dan upaya;
b. bahwa guna kelancaran pelaksanaan akreditasi di
UPT BLUD Puskesmas Sigerongan Tahun 2017 dan
agar berjalan dengan efektif, efisien dan tepat
sasaran;
c. bahwa agar pelaksanaan akreditasi di UPT BLUD
Puskesmas Sigerongan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a dan b, perlu ditetapkan Perubahan Stuktur
Organisasi dan Keanggotaan Tim Akreditasi tahun
2017 yang beranggotakan staf UPT BLUD Puskesmas
Sigerongan.
MENGINGAT : 1. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang
Keterbukaan Informasi Publik;
2. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik;
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan;
5. Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang
Keperawatan;
6. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 65
Tahun 2005 tentang Pedoman dan Penyusunan
Penerapan Standar Pelayanan Minimal;
 7. Peratran Pemerintah Republik Indonesia Nomor 60
Tahun 2008 tentang Sistem Pengendalian Intern
Pemerintah;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan
pada Jaminan Kesehatan Nasional;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
951/ Menkes/SK/I/2000 tentang Upaya Kesehatan
Dasar di Puskesmas;
10. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
004/ Menkes/SK/I/2003 tentang Kebijakan dan
Strategi Desentralisasi Bidang Kesehatan;
11. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
128/ Menkes/SK/11/2004 tentang Kebijakan Dasar
Pusat Kesehatan Masyarakat;
12. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
374/ Menkes/SK/V/2009 tentang Sistim Kesehatan
Nasional.

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : KEPUTUSAN PEMIMPIN UPT BLUD PUSKESMAS

SIGERONGAN TENTANG PERUBAHAN TIM AKREDITASI
DI UPT BLUD PUSKESMAS SIGERONGAN
KESATU : Keputusan Pemimpin UPT BLUD Puskesmas Sigerongan
tentang Perubahan Susunan Organisasi dan Keanggotaan
Tim Akreditasi di UPT BLUD Puskesmas Sigerongan.
KEDUA : Perubahan Susunan Organisasi Tim Akreditasi UPT BLUD
Puskesmas Sigerongan tercantum pada Lampiran I
Keputusan ini.
KETIGA : Perubahan Susunan Keanggotaan Tim Akreditasi UPT
BLUD Puskesmas Sigerongan tercantum pada lampiran
lampiran II Keputusan ini.
KEEMPAT : Tanggung jawab dari tim akreditasi UPT BLUD
Puskesmas Sigerongan tercantum pada Lampiran III
Keputusan ini.
KELIMA : Biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya
keputusan ini dibebankan pada Dana Operasional
Puskesmas Tahun 2017.
KEENAM : Keputusan ini berlaku mulai sejak tanggal ditetapkannya,
dan akan diadakan perbaikan kelak apabila terjadi
kekeliruan dalam penetapan Keputusan ini.

Ditetapkan di LINGSAR
Pada tanggal 4 Januari 2017
PEMIMPIN UPT BLUD
PUSKESMAS SIGERONGAN,

EVI MARIA

Tembusan disampaikan dengan hormat kepada:

Yth. : 1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Barat di Gerung
2. Yang Bersangkutan masing-masing di Tempat
3. Arsip
LAMPIRAN I KEPUTUSAN PEMIMPIN UPT BLUD PUSKESMAS SIGERONGAN
NOMOR : 97/SK/Pkm.Sgrn/I/2017
TANGGAL : 4 JANUARI 2017

SUSUNAN ORGANISASI TIM AKREDITASI

UPT BLUD PUSKESMAS SIGERONGAN

NO JABATAN

I Penanggung Jawab
II Ketua Tim Akreditasi
III Sekretaris
IV Ketua Pokja
1. Administrasi dan Manajemen
2. Upaya Kesehatan Masyarakat ( UKM )
3. Pelayanan Klinis

PEMIMPIN UPT BLUD

PUSKESMAS SIGERONGAN,

EVI MARIA
 LAMPIRAN II KEPUTUSAN PEMIMPIN UPT BLUD PUSKESMAS SIGERONGAN
NOMOR : 97/SK/Pkm.Sgrn/I/ 2017
TANGGAL : 4 Januari 2017

SUSUNAN KEANGGOTAAN TIM AKREDITASI

DI UPT BLUD PUSKESMAS SIGERONGAN

NO NAMA JABATAN NAMA

I Penanggung Jawab drg. Evi Maria

II Ketua Tim Akreditasi Ns. Zaenal Abidin, S.Kep

III Sekretaris Zohaeratul Hasanah

IV Ketua Kelompok Kerja Sarwan Payanadi, Amd.GZ

Administrasi dan Manajemen
1. Koordinator BAB I
Anggota Eva Furwanti, SKM
1. Apnita Adriani, A.Md.Keb
2. Adrian Apriadi
3. Wiwin Arisandi, A.Md.Keb
4. Yunita, A.Md.Keb
2. Koordinator BAB II
Anggota Marniati, A.Md
1. Thohriah, A.Md.KG
2. Retno Sari Dewi, A.Md.Keb
3. Apriawan Surahman, S.Sos
4. Abdul Azim
3. Koordinator BAB III
Anggota Hj. Fatma Arianti, S.Kep
1. Ramisah, S.Kep., Ners.
2. Rina Ekayanti, A.Md.Kep
3. Eka Wahyuni, A.Md.GZ
4. Nurna Hati
5. Sismayadi
Ketua Kelompok Kerja Upaya Ni Made Nari, SST
Kesehatan Masyarakat (UKM)
4. Koordinator BAB IV
Anggota Liana Ermayani, A.Md.KL
1. Ni Nengah Yudhihartati, A.Md.Keb
2. Sari Murni
3. Nengah Purwadi, S.KM
4. I Gusti Ayu Ketut Kartika
5. Baiq Aprilia Ratna Dewati, A.Md.KL
6. Ni Rai Sumaryanti, A.Md.Keb

5. Koordinator BAB V Hj. Farida Megaroswanti, A.Md.Keb

Anggota 1. Abdul Malik
2. Nurhasanah, A.Md.Keb
3. Azni Amalia Silvi, A.Md.Keb
4. Meha Rusihana, A.Md.GZ
5. Hilda Farida, S.Kep., Ners
6. Hari Setiawan, A.Md.Kep
7. Alwi

6. Koordinator BAB VI Ni Ketut Diyarni, A.Md.GZ

Anggota 1. Atiman
2. Baiq Ratna Utami Ayu Ningdiah,
A.Md.Kep
3. Eliani Setia Ningsih, A.Md.Keb
4. Suhariyah
5. Rohana

Ketua Kelompok Kerja

Pelayanan Klinis dr. Ni Made Novi Purnami

7. Koordinator BAB VII

Anggota dr. Reni Friasari
1. Siti Raodah, A.Md.Keb
2. Iwan Jayadi
3. Armen Charly
4. Ripaan Mariati
5. Muhammad Abduh
6. Erwin Virgo Hadi
8. Koordinator BAB VIII
Anggota Fitriana, A.Md.AK
1. Suhermanto, S.Kep., Ners
2. Rahman Wahid, A.Md.Kep
3. Irsan Salwagi Permana, A.Md.Far
4. Insani Fitrahulil Jannah, A.Md.AK
9. Koordinator BAB IX
Anggota BAB IX Ahmad Zaini, A.Md.Kep
1. Drg. Dewi Sartika
2. Ni Wayan Warti, S.Kep., Ners
3. Titin Saraswati, SST
4. Wayan Armini Widyantari, A.Md.Keb
5. Sri Mahdayani, A.Md.Keb

PEMIMPIN UPT BLUD

PUSKESMAS SIGERONGAN,

EVI MARIA
LAMPIRAN III KEPUTUSAN PEMIMPIN UPT BLUD PUSKESMAS SIGERONGAN
NOMOR : 97/SK/Pkm.Sgrn/I/2017
TANGGAL : 4 Januari 2017

TANGGUNG JAWAB ANGGOTA TIM AKREDITASI

DI UPT BLUD PUSKESMAS SIGERONGAN

KETUA TIM AKREDITASI : a. Mengkoordinasi, monitoring dan

Ns. Zaenal Abidin, S.Kep membudayakan kegiatan perbaikan mutu
dan kinerja secara berkesinambungan.
b. Menjamin pelaksanaan kegiatan perbaikan
mutu dan kinerja dilakukan secara
konsisten dan sistematis.
c. Menyusun pedoman (manual) mutu dan
kinerja bersama dengan Pimpinan UPT
BLUD Puskesmas yang akan menjadi
acuan bagi Pimpinan, Penanggung Jawab
Program/ Upaya Puskesmas dan
Pelaksana Kegiatan Puskesmas.
d. Bertanggung jawab terhadap kegiatan,
pelaksanaan dan monitoring
kesekretariatan akreditasi UPT BLUD
Puskesmas Sigerongan.

SEKRETARIS
Zohaeratul Hasanah : a. Bertanggung jawab terhadap pengendalian
dokumen SK Akreditasi UPT BLUD
Puskesmas Sigerongan.
b. Bertanggung jawab terhadap sistem
informasi kesehatan, visualisasi data dan
analisa data di UPT BLUD Puskesmas
Sigerongan.
c. Bertanggung jawab terhadap pengendalian
dokumen daftar tilik Akreditasi UPT BLUD
Puskesmas Sigerongan.
d. Bertanggung jawab terhadap pengendalian
dokumen Kerangka Acuan
 e. Kegiatan Akreditasi UPT BLUD
Puskesmas Sigerongan.
f. Bertanggung jawab terhadap pengendalian
dokumen SOP Akreditasi UPT BLUD
Puskesmas Sigerongan.

KETUA KELOMPOK KERJA : Bertanggung jawab terhadap jalannya sistem

ADMINISTRASI DAN administrasi dan manajemen Puskesmas di
MANAJEMEN UPT BLUD Puskesmas Sigerongan.
Sarwan Payanadi, A.Md.GZ
KOORDINATOR BAB I : Bertanggung jawab dalam koordinasi dan
Eva Furwanti, SKM monitoring terhadap jalannya sistem
penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
di UPT BLUD Puskesmas Sigerongan.
ANGGOTA BAB I
1. Apnita Adriani, A.Md.Keb : Bertanggung jawab dalam pelaksanaan,
analisis dan evaluasi survei kebutuhan.

2. Yunita, A.Md.Keb : Bertanggung jawab dalam pengumpulan,

analisis dan evaluasi umpan balik (keluhan)
dari pasien.

3. Adrian Apriadi : Bertanggung jawab dalam penggalian

kebutuhan dan kepuasan masyarakat
melalui forum-forum kemasyarakatan.

4. Wiwin Arisandi, A.Md.Keb : Bertanggung jawab terhadap pengendalian

dokumen referensi akreditasi.

KOORDINATOR BAB II : Bertanggung jawab terhadap jalannya sistem

Marniati, A.Md Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas
(KMP) di UPT BLUD Puskesmas Sigerongan.

ANGGOTA BAB II
1. Thohriah, A.Md.KG : Bertanggung jawab dalam pemenuhan
dokumen telusur dan implementasi pengelola
keuangan di UPT BLUD Puskesmas
Sigerongan.
2. Abdul Azim : Bertanggung jawab dalam pemenuhan
dokumen telusur dan implementasi
kebersihan di UPT BLUD Puskesmas
Sigerongan.
3. Apriawan Surahman, : Bertanggung jawab dalam pemenuhan
S.Sos. dokumen telusur dan implementasi
inventaris sarana dan prasarana di UPT
BLUD Puskesmas Sigerongan.
4. Retno Sari Dewi, : Bertanggung jawab terhadap buku pedoman
A.Md.Keb UPT BLUD Puskesmas Sigerongan.

KOORDINATOR BAB III : Bertanggung jawab terhadap jalannya sistem

Hj. Fatma Arianti, S.Kep. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
dilingkup BAB III standart Akreditasi.

ANGGOTA BAB III

1. Eka Wahyuni, A.Md.GZ : Bertanggung jawab dalam pelaksanaan,
evaluasi, analisis dan monitoring manajemen
komplain dan manajemen resiko di UPT
BLUD Puskesmas Sigerongan.

2. Ramisah, S.Kep., Ners : Bertanggung jawab dalam pelaksanaan,

evaluasi dan analisis survey kepuasan
pelanggan di UPT BLUD Puskesmas
Sigerongan.

3. Rina Ekayanti, A.Md.Kep : Bertanggung jawab dalam koordinasi

peningkatan mutu pelayanan UKM melalui

4. Nurna Hati : kegiatan kaji banding, audit internal dan

evaluasi program sesuai dengan indikator
peningkatan kinerja.

Bertanggung jawab dalam koordinasi

peningkatan mutu pelayanan klinis melalui
kegiatan kaji banding, audit internal dan
evaluasi layanan.

: Bertanggung jawab dalam pemenuhan

dokumen telusur implementasi kegiatan

KETUA KELOMPOK KERJA
UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT ( UKM )
Ni Made Nari, SST
KOORDINATOR BAB IV
Liana Ermayani, A.Md.KL.
ANGGOTA BAB IV
1. Ni Nengah Yudhihartati
dan Sari Murni
2. Baiq Aprilia Ratna Dewati,
A.Md.KL dan Nengah
Purwadi, SKM
3. I Gusti Ayu Ketut Kartika
4. Ni Rai Sumaryanti,
A.Md.Keb
KOORDINATOR BAB V
Hj. Farida Megaroswanti,
A.Md.Keb.
ANGGOTA BAB V
1. Abdul Malik dan Alwi
2. Nurhasanah, A.Md.Keb
3. Azni Amalia Silvi,
peningkatan mutu.
: Bertanggung jawab terhadap jalannya sistem
Upaya Kesehatan Masyarakat di UPT BLUD
Puskesmas Sigerongan.
: Bertanggung jawab dalam koordinasi dan
monitoring terhadap jalannya sistem dan
kelengkapan dokumen Usaha Kesehatan
Masyarakat Berbasis sasaran (UKMBS).
: Bertanggung jawab terhadap kelengkapan
dokumen Bab IV.
: Bertanggung jawab terhadap penataan dan
penempatan dokumen Bab IV di sekretariat.
: Pelaksana teknis implementasi kegiatan Bab
IV.
: Bertanggung jawab terhadap hubungan dan
kerjasama terhadap masyarakat.
: Bertanggung jawab dalam koordinasi dan
monitoring terhadap jalannya sistem dan
kelengkapan dokumen implementasi program
Upaya kesehatan Masyarakat.
: Bertanggung jawab terhadap kelengkapan
dokumen Bab V.
: Bertanggung jawab terhadap penataan dan
penempatan dokumen Bab V di sekretariat.
Pelaksana teknis implementasi kegiatan Bab
 A.Md.Keb : V.

4. Meha Rosihana, A.Md.GZ Bertanggung jawab terhadap implementasi

: tupoksi penanggung jawab program dan
pelaksanaan UKM.

5. Hilda Farida, S.Kep., Ners

Bertanggung jawab terhadap kesesuaian
dan Hari Setiawan
: dengan jadwal, waktu dan tempat juga
ketepatan laporan.

KOORDINATOR BAB VI : Bertanggung jawab dalam koordinasi dan

Ni Ketut Diyarni, A.Md.GZ monitoring terhadap evaluasi capaian
program Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM).

ANGGOTA BAB VI
1. Atiman dan Rohana : Bertanggung jawab terhadap kelengkapan
dokumen Bab VI.

2. Baiq Ratna Utami Ayu : Bertanggung jawab terhadap penataan dan

Ningdiah, A.Md.Keb penempatan dokumen Bab VI di sekretariat.
Pelaksana teknis implementasi kegiatan Bab
VI.
3. Eliani Setia Ningsih, : Pelaksana teknis evaluasi capaian program.
A.Md.Keb dan Suhariyah

KETUA KELOMPOK KERJA : Bertanggung jawab terhadap jalannya sistem

PELAYANAN KLINIS pelayanan klinis di UPT BLUD Puskesmas
(dr. Ni Made Novi Purnami) Sigerongan.

KOORDINATOR BAB VII : Bertanggung jawab terhadap berlangsungnya

dr. Reni Friasari Layanan Klinis yang berorientasi Pasien
(LKBP).
ANGGOTA BAB VII
1. Iwan Jayadi : Bertanggung jawab terhadap kelengkapan
SOP dan hasil monitoring, evaluasi dan RTL
di Bab VII.

Bertanggung jawab terhadap kelengkapan

2. Ripaan Mariati dan
Erwin Virgo Hadi
3. Siti Raodah
4. Muhammad Abduh dan
Armen Charly
KOORDINATOR BAB VIII
Fitriana, A.Md.AK
ANGGOTA BAB VIII
1. Insani Fitrahulil Jannah,
A.Md.AK
2. Rahman Wahid, A.Md.Kep
: implementasi di Bab VII.
Bertanggung jawab terhadap kelengkapan SK
: di Bab VII.
Bertanggung jawab terhadap penataan dan
: penempatan dokumen Bab VII di sekretariat.
: Bertanggung jawab terhadap berlangsungnya
Manajemen Penunjang Layanan Klinis.
: Bertanggung jawab terhadap Kelengkapan SK
dan SOP standar 8.1 .
Bertanggung jawab terhadap Penataan dan
penempatan dokumen standar 8.1 di
sekretariat.
Bertanggung jawab terhadap Implementasi
kegiatan standar 8.1.
Bertanggung jawab terhadap Kelengkapan
KAK standar 8.1.
Bertanggung jawab terhadap Monitoring dan
evaluasi serta tindak lanjut segala kegiatan
pada standar 8.1.
: Bertanggung Jawab terhadap Kelengkapan
dokumen standar 8.2.
Bertanggung Jawab terhadap Penataan dan
penempatan dokumen standar 8.2 di
sekretariat
Bertanggung Jawab terhadap Implementasi
kegiatan standar 8.2
Bertanggung Jawab terhadap Monitoring dan
evaluasi serta tindak lanjut segala kegiatan

3. Suhermanto, S.Kep., Ners
4. Irsan Salwagi Permana,
A.Md.Far
pada standar 8.2
Bertanggung Jawab terhadap Kelengkapan
dokumen standar 8.4 dan 8.7
Bertanggung Jawab terhadap Penataan dan
penempatan dokumen standar 8.4 dan 8.7 di
: sekretariat
Bertanggung Jawab terhadap Implementasi
kegiatan standar 8.4 dan 8.7
Bertanggung Jawab terhadap Monitoring dan
evaluasi serta tindak lanjut segala kegiatan
pada standar 8.4 dan 8.7
Bertanggung Jawab terhadap Kelengkapan
KAK standar 8.7
Bertanggung Jawab terhadap Kelengkapan
: dokumen standar 8.5
Bertanggung Jawab terhadap Penataan dan
penempatan dokumen standar 8.5 di
sekretariat
Bertanggung Jawab terhadap Implementasi
kegiatan standar 8.5
Bertanggung Jawab terhadap Kelengkapan
KAK standar 8.5
Bertanggung Jawab terhadap Monitoring dan
evaluasi serta tindak lanjut segala kegiatan
pada standar 8.5
Bertanggung jawab terhadap Kelengkapan
: dokumen standar 8.6
Bertanggung jawab terhadap Penataan dan
penempatan dokumen standar 8.6 di
sekretariat
Bertanggung jawab terhadap Implementasi
kegiatan standar 8.6
Bertanggung jawab terhadap Monitoring dan
evaluasi serta tindak lanjut segala kegiatan
 pada standar 8.6

Mengkoordinir untuk menyelesaikan

KOORDINATOR BAB IX : dokumen akreditasi BAB IX
Ahmad Zaini, A.Md.Kep
Membantu menyelesaikan kelengkapan
Drg. Dewi Sartika, Ns. Ni : dokumen akreditasi BAB IX
Wayan Warti, S.Kep, Titin
Saraswati, Wayan Armini, Sri
Mahdayani

PEMIMPIN UPT BLUD

PUSKESMAS SIGERONGAN,

EVI MARIA