PENUGASAN AKREDITASI PUSKESMAS

KELAS 7 PUSKESMAS TETEWATU

Disusun oleh :
1. Ketua : Idha Purwati Syam
2. Anggota : - Sabirin Akmal
- Shafira Nur Aulia Malikhah
- Sri Rahmadani
- Irmawati Worenlera
- Ananda Rizki Nabillah

1. Sebutkan jenis dokumen akreditasi ?

Jawaban:

1. Dokumen Induk : Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala FKTP.
2. Dokumen terkendali : Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/ tiap
unit/ pelaksana, terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali, dan
menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada
perubahan (revisi). Dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
3. Dokumen tidak terkendali : Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan
eksternal atau atas permintaan pihak di luar FKTP digunakan untuk
keperluan insidental, tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam
melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/stempel “TIDAK
TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah
Penanggung jawab Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi
Dokumen Tidak Terkendali.
4. Dokumen Kedaluwarsa : Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku
oleh karena telah mengalami perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi
menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada
tanda/stempel “KEDALUWARSA”. Dokumen induk diidentifi kasi dan
dokumen sisanya dimusnahkan.
2. Contoh Dokumen Akreditasi
a. Contoh SK
PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS POLEANG TIMUR
Jln. Ahmad Yani No. …. KodePos 93773
BAMBAEA

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS POLEANG TIMUR
Nomor: 445/ 197 /SK/PKM-POLTIM/ VIII /2021

TENTANG

TIM AKREDITASI PUSKESMAS POLEANG TIMUR

UPTD PUSKESMAS POLEANG TIMUR

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS POLEANG TIMUR

Menimbang : a. Berdasarkan hasil pertemuan evaluasi dan rapat kerja staf UPTD
Puskesmas POLEANG TIMUR Tahun 2021 mengenai
pentingnya penetapan Penanggung Jawab Tim AKREDITASI
PUSKESMAS UPTD Puskesmas POLEANG TIMUR;

b. Bahwa berhubungan dengan maksud huruf a tersebut diatas,

maka perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas POLEANG TIMUR;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan
Lembaran Negara 3495)

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

3. Undang-Undang No.28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan

Negara yang bersih dan bebas dari korupsi, kolusi dan nepotisme

4. Peraturan Pemerintah Nomor 8 tahun 2003 tentang pedoman

organisasi perangkat daerah (Lembaran Negara Tahun 2003
 Nomor 14, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4262)

5. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang

Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1996 Nomor 49,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 3637)

6. Peraturan Presiden RI Nomor 72 tahun 2012 tentang Sistem

Kesehatan Nasional;

7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75

Tahun 2014 tentang Puskesmas;

8. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 46 Tahun 2015 tentang

Akreditasi Puskesmas;

9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1575/Menkes/Per/XI/

2005 Tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen
Kesehatan;

10. Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara

Nomor 63/KEP/ M.PAN/7/2003 Tentang Pedoman Umum
Penyelenggaraan Pelayanan Publik;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : TENTANG PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB AKREDITASI

PUSKESMAS UPTD PUSKESMAS POLEANG TIMUR
KESATU : Penanggung jawab Tim AKREDITASI PUSKESMAS Puskesmas
sebagaimana tersebut dalam lampiran keputusan yang merupakan
bagian tak terpisahkan dari keputusan ini
KEDUA : Segala biaya yang diperlukan akibat Keputusan ini akan diatur
kemudian dan disesuaikan dengan anggaran yang tersedia pada
UPTD Puskesmas POLEANG TIMUR Kecamatan Poleang Timur
KETIGA : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal di tetapkannya
dengan ketentuan apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan didalamnya akan diadakan perbaikan sebagaimana
 mestinya

Ditetapkan di : BAMBAEA
Pada Tanggal : 19 Agustus 2021
KEPALA UPTD PUSKESMAS POLEANG TIMUR

JAMALUDDIN

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS POLEANG TIMUR

NOMOR : 445/ 197 /SK/PKM-POLTIM/ VIII /2021
TENTANG : PENANGGUNG JAWAB AKREDITASI
PUSKESMAS UPTD PUSKESMAS POLEANG
TIMUR

SUSUNAN TIM AKREDITASI PUSKESMAS POLEANG TIMUR

NO JABATAN DALAM TIM NAMA

1 Penganggung jawab JAMALUDDIN (Kepala Puskesmas)

2 Sekretaris I MADE SUCITA, AMK
3 Bendahara SYAMSIDAR
4 Pokja Admin
Ketua WUNA SANTRI, S.KM., M.Kes (MARS)
Anggota 1. SYAMSIDAR
2. NURHAYATI, Amd.Kep
3. ASRIANI RESMA, S.Kep, Ns
4. ANDI MARIANTI, Amd.Keb
5. ADY WAHYU NURMAN PAWARA, SKM
6. ANDI MARYAM, AMK
7. ANITA KARLINA, SKM
5 Pokja UKM
Ketua SAMSIDAR, AMG
Anggota 1. MARLIA, S.Kep, Ns
2. RATNASARI S, Amd.Keb
3. MARINA, SKM
4. SITTI HAWATI, Amd.Keb
5. SITTI RUKISAH, SKM
6. NILAN CAHYA, S.Kep, Ns
7. IKA ADRIANI, Amd.Kep
8. RIZKI NUZUL HARSYAM, S.Gz
 9. ASTI WAHYUNI, S.KM
6 Pokja UKP
Ketua dr. SITI AISYAH
Anggota 1. NURHAIDA, AMK
2. NAIMA AMIRUDDIN, AMF
3. IIN ILMA ANDI KASO, Amd.Keb
4. SITTI AMINAH, AMKG
5. RAMLAWATI
6. NURSAIDAH, AMAK
7. SYAIBATUL HAMDIAH, S.Farm, Apt
8. SITTI NUR EMMA, AMK
9. NININ NUR INDAH SARI, Amd.Keb
7 Tim MUTU
Ketua FARIDAH, S.Tr. Keb
Anggota 1. SALMAWATI, AMd.Keb
2. HAIDAR, S.Kep., Ns
3. A. RISKASILWATI, Amd.Keb
4. NOVI HARTINI, AMKG
5. DARMIATI, Amd.Keb
6. ANDI NURSAHIDA, Amd.Keb
7. ISMI ULFAIDAH, Amd.Keb
8. APITA ARIYANI, Amd.AK
8 Tim PPI
Ketua Drg. NURMALA DEWI
Anggota 1. AMANAH ROHIM, S.Kep, Ns
2. SAPRI, S.Kep, Ns
3. VEBRIANI, AMK
4. Dr. EVI FEBRIANTI ALWI
5. BAHARUDDIN, AMd.Kep
9 TIM Perencanaan
Ketua FARIDAH, STr.Keb
Anggota 1. WUNA SANTRI, SKM., M.Kes
2. SAMSIDAR, AMG
3. dr. SITI AISYAH
10 TIM SPO
Ketua AMANAH ROHIM, S.Kep, Ns
Anggota 1. HAIDAR, S.Keps, Ns
2. SITTI NUR EMMA, AMK
3. ANITA KARLINA, AMK
4. ASTI WAHYUNI, SKM
5. APITA ARIYANI, Amd.AK
11 TIM Kebijakan
Ketua WUNA SANTRI, S.KM., M.Kes
Anggota 1. I MADE SUCITA, AMK
2. Drg. NIRMALA DEWI
3. FARIDAH, S.TR. Keb
4. SAMSIDAR, AMG
 5. dr. SITI AISYAH
12 TIM Arsip/Dokumentasi
Ketua SYAMSIDAR
Anggota 1. ADI WAHYU NP, S.KM
2. RAMLAHWATI
13 TIM Kerangka Acuan
Ketua NOVI HARTINI, AMKG
Anggota 1. SITTI HAWATI, AMd. Keb
2. NILAN CAHYA, S.Kep, Ns
3. SAPRI, S.Kep, Ns
4. RIZKI NUZUL HARSYAM, S.Gz

KEPALA UPTD PUSKESMAS POLEANG TIMUR

JAMALUDDIN

b. Contoh SOP
Pelayanan Poli Gigi Dan Mulut
No : SOP/ / /2019
Dokumen
No Revisi :2
SOP Tanggal : 17 Maret 2021
terbit
Halaman :2

UPTD Tanda Tangan Kepala Puskesmas ASJUN

PUSKESMAS dan stempel Puskesmas NIP.0123456
TETEWATU

1 Pengertian Suatu kegiatan rutin di Poli Gigi dan Mulut UPTD

Puskesmas Botombawo oleh Dokter Gigi dan Perawat Gigi
setelah pasien mendaftar di Unit Pendaftaran sampai
perawatan selesai dilakukan.
2 Tujuan Sebagai acuan bagi petugas di Poli Gigi dan Mulut UPTD
Puskesmas Botombawo dalam memberikan pelayanan agar
proses pelayanan berjalan lancar.
3 Kebijakan SK Kepala Puskesmas tentang tentang Kebijakan Pelayanan
Klinis di UPTD Puskesmas Botombawo pada Masa Pandemi
Covid-19 (sesuai SK kepala Puskesmas)

4 Referensi 1. Pedoman Pelayanan Kedokteran Gigi Selama Pandemi

Virus Covid-19 dalam Surat Edaran Pengurus Besar
Persatuan Dokter Gigi Indonesia Nomor: 2776/PB
PDGI/III-3/2020, PB PDGI, Maret 2020
2. Panduan Dokter Gigi dalam Era New Normal, Satgas
 COVID PB PDGI, Juli 2020
5 Prosedur/Langkah- 1. Petugas menggunakan masker dan medical gown.
Langkah 2. Petugas melakukan anamnesa serta menilai keluhan dan
kondisi pasien.
 Petugas melakukan tindakan bersifat efektif, yaitu
menunda tindakan tanpa keluhan simptomatik,
menunda perawatan estetis, menunda tindakan
menggunakan bur/scaler/suction.
 Tindakan yang diperbolehkan adalah tindakan non-
aerosol karena UPTD Puskesmas Botombawo tidak
memiliki alat aerosol suction.
 Keluhan yang dapat dilakukan perawatan adalah
sebagai berikut:
 Gigi sakit tidak tertahankan terus-menerus
 Gusi bengkak
 Gusi berdarah
 Gigi goyang > derajat 2
 Sariawan atau terdapat luka pada rongga
mulut
3. Petugas menggunakan alat pelindung diri lengkap untuk
tiap pasien.
4. Petugas melakukan prosedur cuci tangan dengan benar
(5 moments).
5. Petugas menginstruksikan pasien untuk berkumur
dengan Povidone iodine 1% selama 15-20 detik sebelum
tindakan.
6. Petugas mencatat odontogram pasien secara singkat dan
efektif.
7. Petugas melakukan tindakan/terapi sesuai rencana
perawatan.
8. Petugas menginstruksikan pasien untuk berkumur
dengan Povidone iodine 1% selama 15-20 detik setelah
tindakan.
9. Petugas memberikan resep kepada pasien.
10. Petugas memberikan rujukan ke rumah sakit jika
kondisi pasien tidak dapat ditangani di puskesmas.
11. Petugas mencatat semua hasil anamnesa, pemeriksaan,
diagnosa, dan terapi pada rekam medis dan buku
register harian.
12. Petugas mempersilakan pasien keluar atau mengambil
resep.
13. Petugas membersihkan alat kedokteran gigi dengan
menggunakan sodium hipoklorit 5% selama 1 menit.
14. Petugas membersihkan lingkungan kerja, kursi tunggu,
gagang pintu, meja, dental unit, dengan menggunakan
desinfektan.
6 Unit Terkait a. Unit Pendaftaran
b. Unit Pelayanan Umum
c. Unit Pelayanan Gigi dan Mulut
d. Unit Farmasi
7 Dokumen Terkait a. Rekam medis
b. Blanko resep
c. Blanko informed consent
d. Blanko rujukan
e. Buku register harian poli gigi dan mulut
8 Hal-Hal yang Perlu a. Mengingat situasi dan kondisi pandemi pada saat ini
Diperhatikan maka perlu adanya koordinasi dan kerjasama antarunit
terkait agar tidak terjadi kesalahpahaman
 b. Selalu memastikan identitas pasien dengan tepat
9 Rekam Historis
N Tanggal mulai
Yang diubah Isi perubahan
o diberlakukan

c. Contoh KAK
PEMERINTAH KABUPATEN PADANG PARIAMAN
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS SIKUCUR
Nagari Sikucua Utara Kecamatan V Koto Kampung Dalam
Email :puskesmassikucur@gmail.comKode Pos. 25552

KERANGKA ACUAN
PROGRAM ORIENTASI BAGI PEGAWAI BARU, PENANGGUNG JAWAB
PROGRAM BARU DAN PELAKSANA PROGRAM BARU
DI UPTD PUSKESMAS SIKUCUR TAHUN 2018

I. Pendahuluan
Upaya pelayanan kesehatan kepada masyarakat merupakan bagian yang terpenting dari
pelayanan kesehatan di Puskesmas.Pelayanan kesehatan di puskesmas dapat dilakukan di
dalam gedung puskesmas maupun di luar gedung puskesmas.

Setiap Puskesmas mempunyai peraturan, tatacara, dan kondisi lingkungan yang berbeda,
oleh karena perlu dilakukan orientasi kepada setiap pegawai baru sehingga pelayanan
kesehatan kepada masyarakat dapat dilaksanakan sebaik mungkin.

II. LatarBelakang
Di Puskesmas dapat terjadi dipenerimaan pegawai baru oleh karena itu untuk menjaga
kualitas pelayanan kesehatan dan untuk menghindari terjadinya kesalahan dalam
pelayanan maka setiap karyawan baru diwajibkan untuk mengikuti orientasi selama 7
hari serta untuk orientasi pemegang program baru selama 3 hari.

III. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus

A. Tujuan Umum
Meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di puskesmas melalui program orientasi
pegawai baru, Penanggung jawab Program Barudan Pelaksana Program Baru.

B. Tujuan Khusus
 - Setiap pegawai baru dan pelaksana program baru dapat menyesuaikan diri
dengan lingkungan Puskesmas.
- Setiap pegawai baru dan pelaksana program baru mengetahui struktur organisasi
yang ada di Puskesmas.
- Meningkatkan keterampilan dari pegawai baru.
- Dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai SOP yang sudah ditetapkan di
Puskesmas.
IV. Kegiatan Pokok Dan Rincian Kegiatan
a. Kegiatan pokok
Melakukan orientasi pegawai baru dan pelaksana program baru selama 6 hari.

b. Rincian kegiatan
1. Kegiatan orientasi pelaksana program baru diadakan di dalam Puskesmas untuk
pemberian materi orientasi.
2. Setiap karyawan baru dilakukan orientasi selama 6 hari serta untuk orientasi
pemegang program baru dilakukan selama 6 hari.

V. Cara Melaksanakan Kegiatan

i. Pengenalan lingkungan puskesmas dan seluruh pegawai puskesmas
ii. Menyusun jadwa lorientasi, dengan rincian jadwal kegiatan orientasi sebagai
berikut :
1. Orientasi bagi pegawai baru
No Hari Orientasi Uraian Orientasi Ket
1. Hari I Orientasi dibagian Lingkungan Puskesmas beserta
wilayah kerja yang ada ( pengenalan visi dan misi,
pengenalan petugas, wilayah Puskesmas, dll)
Orientasi dibagian administrasi
2. Hari II Orientasi dibagian administrasi
3. Hari III Orientasi pelayanan Puskesmas
4. Hari IV Orientasi Program-program Puskesmas dan Seluruh
5. Hari V Kegiatan yang ada di Puskesmas
6. Hari VI Orientasi Program-program Puskesmas dan Seluruh
Kegiatan yang ada di Puskesmas

2. Orientasi bagi pemegang program baru

No Hari Orientasi Uraian Orientasi Ket
1. Hari I Orientasi dibagian Lingkungan Puskesmas beserta
wilayah kerja yang ada ( pengenalan visi dan misi,
pengenalan petugas, wilayah Puskesmas, dll)
Orientasi dibagian administrasi
2. Hari II Orientasi dibagian administrasi
3. Hari III Orientasi pelayanan Puskesmas
4. Hari IV Orientasi Program-program Puskesmas dan Seluruh
 5. Hari V Kegiatan yang ada di Puskesmas
6. Hari VI Orientasi Program-program Puskesmas dan Seluruh
Kegiatan yang ada di Puskesmas

iii. Melaksanakan kegiatan masa orientasi

VI. SASARAN
Semua pegawai baru dan pelaksana program baru yang telah terikat ikatan dinas dengan
Puskesmas.

VII. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

Setiap karyawan baru dilakukan orientasi selama 7 hari serta untuk orientasi pemegang
program baru dilakukan selama 3 hari.

VIII. Sumber Dana

BOK
IX. Pencatatan Pelaporan Dan Evaluasi Kegiatan
Laporan hasil orientasi dicatat dan disampaikan kepada Kepala Puskesmas Sikucur

X. Monitoring Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan

Sikucur, 2 Januari 2018

Kepala UPTD Puskesmas Sikucur

ZAMRIDA,SE
NIP 19600914 198712 2 001