RUMAH SAKIT UMUM

AGHISNA MEDIKA SIDAREJA

Jl. Jend. Sudirman No. 1 Telp/WA : 0822 6525 0743, 0822 6525 0744
Sidamulya - Sidareja - Cilacap
NO RM :
PERMINTAAN PEMERIKSAAN PATOLOGI ANATOMI

NAMA PEND (TULIS HURUF CETAK) JNS RUANG KELAS NO.C.M

KLMN
L/P

UMUR U.P.F NO.LAB/PA

ALAMAT AGAMA

DOKTER YANG DIMINTA U.P.F

Jaringan tubuh yang diperoleh Lokalisasi
Biopsy …………. Ekstirpasi …………. Pungsi ………….
Operasi …………. Kerokan ………….

Fiksasi formalin 10% alcohol 80 % (untuk cairan Malaria) cairan tubuh dalam jumlah sama fiksasi
Sputum segar tanpa fiksasi

Diagnosis Klinik : ……………………………………………………………………………………………….........................

Keterangan klinik : (kerokan perlu disertai tanggal haid terakhir)

SITOLOGI : sediaan hapus langsung difiksasi dalam alcohol 95 %

SEDIAAN :

LCS NASOPHARINK ASCITES

RONGGA MULUT SPUTUM URINE
CAIRAN LAMBUNG CAIRAN PLEURA FORNIX POS CERVIX
DINDING VAGINA LAT
LAIN …………….

KEGANASAB X RAY ENDOSKOPI EVALUASI KLINIK

TAK DILAKUKAN TAK DILAKUKAN TAK DILAKUKAN
NEGATIF NEGATIF NEGATIF
POSITIF POSITIF POSITIF
INKONKLUSIF INKONKLUSIF INKONKLUSIF
GANAS
GINEKOLOGIK
TGL HAID TERAKHIR :
PARITAS : 0. 1.2.3.4.5.6.7.8.9.10
HAMIL : ………….. post(=)partum

MENOPOUSE nyeri flour

Fluxtus Ersio
Suspek ganas
TERAPI HORMON
KONTRASEPSI

RADIASI :
ORAL IUD OPERASI

PADA PENDERITA PERNAH DILAKUKAN PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGIK/SITOLOGOK

Di…………………………………., TGL,……………………………………….. NO.PS……………..

SIDAREJA ,……………………

DOKTER
MATERIAL DITERIMA DI BAG. P.A
TGL, …………………………………. ( )