H

DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

UNIT KERJA :
JANGKA WAKTU PENILAIAN :

1 YANG DINILAI
a. Nama :

b. NIP :

c. Pangkat/Gol.Ruang :

d. Jabatan :

e. Unit Organisasi :
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama :

b. NIP :

c. Pangkat/Gol.Ruang :

d. Jabatan :

e. Unit Organisasi :
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama :

b. NIP :

c. Pangkat/Gol.Ruang :

d. Jabatan :

e. Unit Organisasi :
RAN KERJA PEGAWAI
RSUD MUNTILAN
01 Juli 2021 s/d 31 Desember 2021
 RENCANA SASARAN KINE
PEJABAT FUNGSI

NAMA INSTANSI
PEGAWAI YANG DINILAI
Nama
NIP
Pangkat/Gol Ruang
Jabatan
Unit Kerja
RENCANA KINERJA
NO
ATASAN LANGSUNG
(1) (2)
A. KINERJA UTAMA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

RENCANA KINERJA
NO ATASAN LANGSUNG
YANG DI INTERVENSI

(1) (2)
B. KINERJA TAMBAHAN
1.1 -
1.2 -
1.3 -
 RENCANA SASARAN KINERJA PEGAWAI
PEJABAT FUNGSIONAL

Periode Penilaian
RSUD MUNTILAN 01 Juli 2021 s/d 31 Desem
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI K
0 Nama
0 NIP
0 Pangkat/Gol Ruang
0 Jabatan
0 Unit Kerja

RENCANA KINERJA ASPEK

(3) (4)

Kuantitas
Kuantitas
Kuantitas
Kuantitas
Kuantitas
Kuantitas
Kuantitas
Kuantitas
Kuantitas
Kuantitas
Kuantitas
Kuantitas

RENCANA KINERJA ASPEK

(3) (4)

Kuantitas
- Kuantitas
- Kuantitas
 PEGAWAI
AL

Periode Penilaian:
01 Juli 2021 s/d 31 Desember 2021
PEJABAT PENILAI KINERJA
0
0
0
0
0

INDIKATOR KINERJA TARGET

(5) (6)

- s/d 250 asn

- s/d 90 kegiatan
- s/d 90 kegiatan
- s/d 90 kegiatan
- s/d 90 kegiatan
- s/d 90 kegiatan
- s/d 90 kegiatan
- s/d 90 kegiatan
- s/d 90 kegiatan
- s/d 90 kegiatan
- s/d 90 kegiatan
- s/d 90 kegiatan

INDIKATOR KINERJA TARGET

(5) (6)

- s/d 1
- - s/d -
- s/d 6
 NAMA INSTANSI
PEGAWAI YANG DINILAI
Nama
NIP
Pangkat/Gol Ruang
Jabatan
Unit Kerja
RENCANA KINERJA ATASAN
NO
LANGSUNG
(1) (2)
A. KINERJA UTAMA

1. 0

2. 0

3. 0

4. 0

5. 0

6. 0

7. 0

8. 0

9. 0
 10. 0

11. 0

12. 0

RENCANA KINERJA ATASAN

NO
LANGSUNG YANG DI INTERVENSI
(1) (2)
A. KINERJA TAMBAHAN
1.1 -
1.2 -
1.3 -
 REVIU RENCANA SASARAN KINERJ
PEJABAT FUNGSIONAL

RSUD MUNTILAN
PEGAWAI YANG DINILAI
0 Nama
0 NIP
0 Pangkat/Gol Ruang
0 Jabatan
0 Unit Kerja

RENCANA KINERJA ASPEK

(3) (4)

0 Kuantitas

0 Kuantitas

0 Kuantitas

0 Kuantitas

0 Kuantitas

0 Kuantitas

0 Kuantitas

0 Kuantitas

0 Kuantitas
0 Kuantitas

0 Kuantitas

0 Kuantitas

RENCANA KINERJA

(3)

0 Kuantitas
- Kuantitas
- Kuantitas
ARAN KINERJA PEGAWAI
FUNGSIONAL

PERIODE PENILAIAN
01 Juli 2021 s/d 31 Desember 2021
PEJABAT PENILAI KINERJA
0
0
0
0
0

INDIKATOR KINERJA TARGET REVIU OLEH PENGELOLA

(5) (6) (7)

*(Coret Salah Satu)

DIRECT NON DIRECT

0 - s/d 250 asn
CASCADING CASCADING

DIRECT NON DIRECT

0 - s/d 90 kegiatan
CASCADING CASCADING

DIRECT NON DIRECT

0 - s/d 90 kegiatan
CASCADING CASCADING

DIRECT NON DIRECT

0 - s/d 90 kegiatan
CASCADING CASCADING

DIRECT NON DIRECT

0 - s/d 90 kegiatan
CASCADING CASCADING

DIRECT NON DIRECT

0 - s/d 90 kegiatan
CASCADING CASCADING

DIRECT NON DIRECT

0 - s/d 90 kegiatan
CASCADING CASCADING

DIRECT NON DIRECT

0 - s/d 90 kegiatan
CASCADING CASCADING

DIRECT NON DIRECT

0 - s/d 90 kegiatan
CASCADING CASCADING
 DIRECT NON DIRECT
0 - s/d 90 kegiatan
CASCADING CASCADING

DIRECT NON DIRECT

0 - s/d 90 kegiatan
CASCADING CASCADING

DIRECT NON DIRECT

0 - s/d 90 kegiatan
CASCADING CASCADING

TARGET REVIU OLEH PENGELOLA

(6) (7)

0 - s/d 1 0
- - s/d - 0
0 - s/d 6 0

Magelang, 1 Juli 2021

Pengelola Kinerja,

..........................................................................
NIP. 12121212121212121212121212112
U OLEH PENGELOLA KINERJA

(7)

Paraf : Catatan Perbaikan :

Paraf : Catatan Perbaikan :

Paraf : Catatan Perbaikan :

Paraf : Catatan Perbaikan :

Paraf : Catatan Perbaikan :

Paraf : Catatan Perbaikan :

Paraf : Catatan Perbaikan :

Paraf : Catatan Perbaikan :

Paraf : Catatan Perbaikan :

 Paraf : Catatan Perbaikan :

Paraf : Catatan Perbaikan :

Paraf : Catatan Perbaikan :

U OLEH PENGELOLA KINERJA

(7)
 SASARAN K
PEJABAT

NAMA INSTANSI
PEGAWAI YANG DINILAI
Nama
NIP
Pangkat/Gol Ruang
Jabatan
Unit Kerja
RENCANA KINERJA ATASAN
NO
LANGSUNG
(1) (2)
A. KINERJA UTAMA
1. 0
2. 0
3. 0
4. 0
5. 0
6. 0
7. 0
8. 0
9. 0
10. 0
11. 0
12. 0
RENCANA KINERJA ATASAN
NO LANGSUNG YANG DI
INTERVENSI
(1) (2)
A. KINERJA TAMBAHAN
1.1 -
1.2 -
1.3 -

Pegawai Yang Dinilai

 0
NIP. 0
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
PEJABAT FUNGSIONAL

Period
RSUD MUNTILAN 01 Juli 2021 s/
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PE
0 Nama
0 NIP
0 Pangkat/Gol Ruang
0 Jabatan
0 Unit Kerja

RENCANA KINERJA ASPEK

(3) (4)

0 Kuantitas
0 Kuantitas
0 Kuantitas
0 Kuantitas
0 Kuantitas
0 Kuantitas
0 Kuantitas
0 Kuantitas
0 Kuantitas
0 Kuantitas
0 Kuantitas
0 Kuantitas

RENCANA KINERJA ASPEK

(3) (4)

0 Kuantitas
- Kuantitas
- Kuantitas

Magelan

Pegawai Yang Dinilai Pejabat

 0
NIP. 0 N
AI

Periode Penilaian:
01 Juli 2021 s/d 31 Desember 2021
PEJABAT PENILAI KINERJA
0
0
0
0
0

INDIKATOR KINERJA TARGET

(5) (6)

0 - s/d 250 asn

0 - s/d 90 kegiatan
0 - s/d 90 kegiatan
0 - s/d 90 kegiatan
0 - s/d 90 kegiatan
0 - s/d 90 kegiatan
0 - s/d 90 kegiatan
0 - s/d 90 kegiatan
0 - s/d 90 kegiatan
0 - s/d 90 kegiatan
0 - s/d 90 kegiatan
0 - s/d 90 kegiatan

INDIKATOR KINERJA TARGET

(5) (6)

0 - s/d 1 0
- - s/d - 0
0 - s/d 6 0

Magelang, 1 Juli 2021

Pejabat Penilai Kinerja

 0
NIP. 0
 KETERKAITAN SKP DENGAN ANGKA KREDIT JABAT

PEMERINTAH KABUPATEN
MAGELANG

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama : 0
NIP : 0
Pangkat/Gol Ruang : 0
Jabatan : 0
Unit Kerja : 0

NO RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT

(1) (2) (3)

A. KINERJA UTAMA
UNSUR UTAMA
1 1

B. KINERJA TAMBAHAN
UNSUR PENUNJANG
1

C. TOTAL
 KETERKAITAN SKP DENGAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL

1 JULI S.D. 31 DESEM

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama : 0
NIP : 0
Pangkat/Gol Ruang : 0
Jabatan : 0
Unit Kerja : 0

BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT OUTPUT BUTIR KEGIATAN

(3) (4)

UNSUR UTAMA

UNSUR PENUNJANG

Magelang, 1 Jul
Pegawai yang d
NIP.
 PERIODE PENILAIAN
1 JULI S.D. 31 DESEMBER 2021

NILAI KINERJA

ANGKA KREDIT

(5)

Magelang, 1 Juli 2021

Pegawai yang dinilai
 0
0
 VERIFIKASI KETERKAITAN SKP DENGA

PEMERINTAH KABUPATEN
MAGELANG

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama : 0
NIP : 0
Pangkat/Gol Ruang : 0
Jabatan : 0
Unit Kerja : 0

NO RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT

(1) (2) (3)

A. KINERJA UTAMA
UNSUR UTAMA

B. KINERJA TAMBAHAN

C. TOTAL
 VERIFIKASI KETERKAITAN SKP DENGAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL

GAWAI YANG DINILAI PEJABAT PEN

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :

BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT OUTPUT BUTIR KEGIATAN

(3) (4)

UNSUR UTAMA
KREDIT JABATAN FUNGSIONAL

PERIODE PENILAIAN
1 JULI S.D. 31 DESEMBER 2021

PEJABAT PENILAI KINERJA

0
0
0
0
0
VERIFIKASI TIM
UT BUTIR KEGIATAN ANGKA KREDIT PENILAI ANGKA
KREDIT
(4) (5) (6)

Terkait/Tidak Terkait

0
0

Magelang, 1 Juli 2021

Tim Penilai Angka Kredit
Nama
NIP
 NAMA INSTANSI RSUD MUNTILAN
PEGAWAI
Nama 0
NIP 0
Pangkat/Gol Ruang 0
Jabatan 0
Unit Kerja 0
RENCANA
NO RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG
KINERJA
(1) (2) (3)
A. KINERJA UTAMA

1. 0 0

2. 0 0

3. 0 0

4. 0 0

5. 0 0

6. 0 0

7. 0 0

8. 0 0

9. 0 0

10. 0 0

11. 0 0

12. 0 0

NO RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA

(1) (2) (3)

B. KINERJA TAMBAHAN

1.1 - 0

1.2 - -
1.3 - -
 PENILAIAN SA
PEJA

D MUNTILAN
PEGAWAI YANG DINILAI

ASPEK

(4)

Kuantitas

Kuantitas

Kuantitas

Kuantitas

Kuantitas

Kuantitas

Kuantitas

Kuantitas

Kuantitas

Kuantitas

Kuantitas

Kuantitas

NILAI KIN

ASPEK

(4)
Kuantitas

Kuantitas
Kuantitas
NILAI KINER

NIL
 PENILAIAN SASARAN K
PEJABAT FUNG

PEGAWAI YANG DINILAI

INDIKATOR KINERJA

(5)

NILAI KINERJA UTAMA

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU

(5)
-

NILAI KINERJA TAMBAH

NILAI SKP
RAN KINERJA PEGAWAI
FUNGSIONAL

PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama 0
NIP 0
Pangkat/Gol Ruang 0
Jabatan 0
Unit Kerja 0
KONDISI
TARGET REALISASI
(N/K)
(6) (7) (8)

- s/d 250 asn 330 NORMAL

- s/d 90 kegiatan 90 NORMAL

- s/d 90 kegiatan 90 NORMAL

- s/d 90 kegiatan 200 NORMAL

- s/d 90 kegiatan 90 NORMAL

- s/d 90 kegiatan 90 NORMAL

- s/d 90 kegiatan 90 NORMAL

- s/d 90 kegiatan 90 NORMAL

- s/d 90 kegiatan 90 NORMAL

- s/d 90 kegiatan 90 NORMAL

- s/d 90 kegiatan 90 NORMAL

- s/d 90 kegiatan 90 NORMAL

UTAMA
TARGET KONDISI
REALISASI
(BAIK) (N/K)
(6) (7) (8)
 - s/d 1 0 2 NORMAL

- s/d - 0 - NORMAL
- s/d 6 0 6 NORMAL
AMBAHAN

KP

KHUSUS NORMAL
NORMAL KHUSUS
DIRECT

NON DIRECT
 Periode Penilaian:
01 Juli 2021 s/d 31 Desember 2021
EJABAT PENILAI KINERJA

CAPAIAN RENCANA Metode

KATEGORI KINERJA Nilai
CAPAIAN Cascasding
CAPAIAN KATEGORI NILAI Tertimbang
(D/ND)
(9) (10) (11) (12) (13) (14)

110% Sangat Baik Sangat Baik 120 nondirect 120

100% Baik Baik 100 nondirect 100

100% Baik Baik 100 nondirect 100

110% Sangat Baik Sangat Baik 120 nondirect 120

100% Baik Baik 100 nondirect 100

100% Baik Baik 100 nondirect 100

100% Baik Baik 100 nondirect 100

100% Baik Baik 100 nondirect 100

100% Baik Baik 100 nondirect 100

100% Baik Baik 100 nondirect 100

100% Baik Baik 100 nondirect 100

100% Baik Baik 100 nondirect 100

104.44
CAPAIAN RENCANA
CAPAIAN KATEGORI KINERJA Nilai
Bobot Capaian
IKI CAPAIAN IKI KATEGORI NILAI Tertimbang
(9) (10) (11) (12) (13) (14)
110% Sangat Baik
Sangat Baik 120 1 1.2
- -
100% Baik
1.20

106

Magelang, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja

0
NIP. 0

1
2
3
100%

- -
Sangat Baik 16
Baik 13
Cukup 8
Kurang 3
Sangat Kurang 1
Kategori Nilai
sangat
120
baik
Baik 100
Cukup 80

Kurang 60
Sangat
25
Kurang
 PENILAIAN PERILAKU KERJA
PEJABAT FUNGSIONAL

NAMA INSTANSI RSUD MUNTILAN

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama -
NIP 0
Pangkat/Gol Ruang -
Jabatan
Unit Kerja -
NO ASPEK PERILAKU
(1) (2)
1 Orientasi Pelayanan
2 Inisiatif Kerja
3 Komitmen
4 Kerjasama
5 Kepemimpinan
NILAI PERILAKU KERJA
LAIAN PERILAKU KERJA
EJABAT FUNGSIONAL

Periode Penilaian
01 Juli 2021 s/d 31 Desember 2021
PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama -
NIP 0
Pangkat/Gol Ruang -
Jabatan -
Unit Kerja -
NILAI
(3)
90
94
98
98
103
96.60

Magelang,31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja

0
NIP. 0
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS PERIODE JANUA

PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA 0
NIP 0
PANGKAT/GOL 0
JABATAN 0
UNIT KERJA 0

TANGGAL PENILAIAN

UNSUR YANG DINILAI

A. SASARAN KERJA PEGAWAI (SKP)
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI
NILAI PRESTASI KERJA
Nilai Prestasi Kerja PNS Hasil Konversi

Pegawai Yang Dinilai

0
NIP. 0
KERJA PNS PERIODE JANUARI - JUNI

PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA 0
NIP 0
PANGKAT/GOL 0
JABATAN 0
UNIT KERJA 0

NILAI
89.50
89
89.30
108.05

Magelang, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai Kinerja

0
NIP. 0
89.3
 PENILAIAN KINERJA PNS PERIODE JULI - DE
PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA 0
NIP 0
PANGKAT/GOL 0
JABATAN 0
UNIT KERJA 0
TANGGAL PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI
A. NILAI SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP)
B. NILAI PERILAKU KERJA PEGAWAI
NILAI KINERJA PNS
C. IDE BARU
NILAI AKHIR

Pegawai Yang Dinilai

0
NIP. 0

102.026666666667
102.026666666667
PNS PERIODE JULI - DESEMBER
PEJABAT PENILAI KINERJA 102.02666667
NAMA 0
NIP 0
PANGKAT/GOL 0
JABATAN 0
UNIT KERJA 0

NILAI
105.64
96.60
102.026666666667
0
102.026666666667

Magelang, Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja

0
NIP. 0

0
2
3
4
5
 INTEGRASI HASIL PENILAIAN K
PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA
NIP
PANGKAT/GOL
JABATAN
UNIT KERJA
TANGGAL INTEGRASI
PENILAIAN
INTEGRASI HASIL PENILAIAN
PERIODE
JANUARI - JUNI
JULI - DESEMBER
NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021
PREDIKAT

Pegawai Yang Dinilai

0
NIP. 0

105.04
89.30
 INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT P
0 NAMA
0 NIP
0 PANGKAT/GOL
0 JABATAN
0 UNIT KERJA

INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS 2021

PERIODE NILAI K
JANUARI - JUNI 1
JULI - DESEMBER 102.02
NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 1
PREDIKAT

Magelang, 3

Pegawai Yang Dinilai Pejabat

0
NIP. 0
A PNS TAHUN 2021
PEJABAT PENILAI KINERJA
0
0
0
0
0

NS 2021
NILAI KINERJA PNS
108.05
102.026666666667
105.04
(Baik) 0

Magelang, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja

0
NIP. 0