PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN PENGADAAN ALAT

PEMBELAJARAN DAN PERMAINAN EDUKATIF (APE)
UNTUN PENDIDIKAN ANAK USIA DINI TAHUN 2019 DI
KABUPATEN PANGANDARAN DARI BANTUAN
KEUANGAN APBD PROVINSI JAWA BARAT
TAHUN ANGGARAN 2019

Ditujukan Kepada :

Yth. Bapak Bupati Pangandaran

melalui
Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga
Kabupaten Pangandaran
Jalan Karangsari RT.06 RW.03 Desa Pananjung
Kecamatan Pangandaran Kabupaten Pangandaran Kode Pos 46396

Disampaikan oleh :

TK.Maju Lanjar Jaya Kuusaha

YAYASAN ……………………………………
TK.MAJU LANCAR JAYA KUUSAHA
Dusun Kasadaran RT.08 RW.06 Desa Ibadah Kecamatan Masuksurga
Kabupaten Pangandaran Kode Pos 86868
Tlp.085678910000 Email : tkmajulancarjayakuusaha@gmail.combro

Contoh Surat Permohonan Usulan dan Profil Pengajuan Bantuan

 KOP LEMBAGA SATUAN PENDIDIKAN PENYELENGGARA PROGRAM PAUD
Nama Kecamatan , 19 Februari 2018
Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada
Perihal : Permohonan Bantuan Pengadaan Alat Yth. Bupati Pangandaran
Pembelajaran dan Permainan Edukatif Melalui Kepala Disdikpora
(APE) untun Pendidikan Anak Usia Kabupaten Pangandaran
Dini Tahun 2019 di Kabupaten
Pangandaran dari Bantuan Keuangan
APBD Provinsi Jawa Barat Tahun
Anggaran 2019

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Ketua/Pengelola : ……………......….……………….
Nama Lembaga : …………………………..…………
Alamat Lembaga : Jl. …......…………………….…..
Rt. ….. Rw. ......... No. …..…….…..
Desa/Kel.*) ……………………………..……..
Kecamatan ……………………………………
Kab./Kota*) …………………………………….
Provinsi ………………………………………..
Telepon/HP yang
dapat di hub : …………..………………………………………
E-mail (Pos-El) : ………………………………………………….

Mengajukan permohonan untuk mendapatkan Bantuan Pengadaan Alat Pembelajaran dan

Permainan Edukatif (APE) Untuk Pendidikan Anak Usia Dini Tahun 2019 di Kabupaten
Pangandaran dari Bantuan Keuangan APBD Provinsi Jawa Barat Tahun Anggaran 2019, guna
membantu peningkatan akses dan mutu layanan PAUD di satuan pendidikan yang kami kelola.
Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan profil data kelembagaan dan kelengkapan
persyaratan lainnya sesuai yang ditetapkan dalam petunjuk teknis Bantuan Keuangan APBD
Provinsi Jawa Barat Tahun Anggaran 2019.
Atas perhatian dan bantuannya kami sampaikan terima kasih.

Pengelola/PenanggungJawab/
Ketua Satuan PAUD ………
Stempel & ttd

………………….…………
(Nama jelas)
 PROFIL LEMBAGA PAUD
PERMOHONAN BANTUAN PENGADAAN ALAT PEMBELAJARAN DAN PERMAINAN
EDUKATIF (APE) UNTUK PENDIDIKAN ANAK USIA DINI TAHUN 2019 DI
KABUPATEN PANGANDARAN DARI
BANTUAN KEUANGAN APBD PROVINSI JAWA BARAT TAHUN ANGGARAN 2019

A. IDENTITAS LEMBAGA
1. Nama Satuan Penyelenggara Program PAUD : .....................
2. N P S N :………………. (lampirkan)
3. Terakreditasi : a. sudah, peringkat ……………….. (lampirkan)
b. belum
4. Alamat Lengkap Lembaga :
Jalan :
RT/RW/Dusun :
Desa/Kel. :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :
Kode Pos :
Telp/HP/Fax :
5. Pimpinan/Kepala/Pengelola Lembaga:
Nama :
Jabatan dlm lembaga :
Telp/HP :
E-mail (Pos-El) :

B. LAYANAN PAUD YANG DISELENGGARAKAN

Izin pendirian/ izin operasional dari Dinas Pendidikan setempat/SKPD yang ditunjuk Pemda
setempat
[ …… ] Tidak Ada
[ …… ] Ada, (copy terlampir)
Jenis Layanan Jumlah Tahun Izin Pendirian/Operasional
No
(TK/KB/TPA/SPS) Siswa Berdiri Dikeluarkan oleh Nomor Tahun

C. STRUKTUR ORGANISASI (Lampirkan bagan struktur organisasinya)

Jenis Pendidikan Masa Kerja
No Nama Jabatan
Kelamin Terakhir

D. SARANA DAN PRASARANA PAUD YANG DIMILIKI LEMBAGA

Sarana Pembelajaran Dalam Ruangan (Indoor)
[ …… ] Tidak memiliki sarana pembelajaran indoor
[ …… ] Memiliki sarana pembelajaran indoor, dengan rincian sebagai berikut dan foto
terlampir
 a Jenis Sarana Pembelajaran 1.
Indoor 2.
Yang dimiliki 3.
Dst
b Kesesuai dengan Jumlah [ ] tidak sesuai dengan jumlah anak
Anak [ ] sudah sesuai dengan jumlah anak
c Kondisi Sarana [ ] tidak dapat digunakan
Pembelajaran Indoor yang [ ] kondisi Rusak Ringan
dimiliki [ ] kondisi baik

E. LAMPIRAN-LAMPIRAN
a. Fotocopy NPSN
b. Rencana Anggaran Biaya (RAB)
c. Surat Pertanggungjawaban Mutlak (SPTJM)
d. Surat Keterangan Domisili
e. Fotocopy Izin Operasional/Izin Pendirian
f. Fotocopy SK Pendirian dari Yayasan
g. Fotocopy Akta Notaris Lembaga/Yayasan
h. Foto Papan Nama Lembaga, Foto Gedung dan Foto Kegiatan
i. Fotocopy Rekening Bank Lembaga Satuan
j. Fotocopy NPWP Lembaga Satuan
k. Fotocopy SK Kepengurusan Lembaga dari Yayasan
l. Fotocopy KTP Kepala/Pengelola, Bendahara dan Sekretaris
m. Fotocopy Sertifikat Akreditasi jika memiliki
n. Data Anak Tahun 2017/2018
 KOP LEMBAGA SATUAN PAUD

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Sehubungan dengan pengajuan Permohonan Bantuan Pengadaan Alat Pembelajaran dan Permainan
Edukatif (APE) Untuk Pendidikan Anak Usia Dini Tahun 2019 di Kabupaten Pangandaran dari
Bantuan Keuangan APBD Provinsi Jawa Barat Tahun Anggaran 2019, saya yang bertanda tangan di
bawah ini:
Nama : ………………………...……………………
Jabatan di Lembaga PAUD : …………..………………….………………
Nama Lembaga PAUD : ………………………..…….………………
Alamat Lembaga PAUD : Jl. …….............……………………………
Rt. ….. Rw. .......... No. ……....….………
Desa/Kel.*) ……………………………....………….
Kecamatan ……………………………….......………
Kab/Kota*) ……………………………....……..……
Provinsi …………………………….....…………....
No. Tlp/HP : …………………...…………………………
E-mail : ……………….…………………………….
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bertanggung jawab penuh atas:
1. kebenaran keterangan dan keabsahan dokumen yang diberikan terkait pengusulan dan
penggunaan serta pertanggungjawaban bantuan;
2. penggunaan dana bantuan dan pelaksanaan Bantuan Pengadaan Alat Pembelajaran dan
Permainan Edukatif (APE) Untuk Pendidikan Anak Usia Dini Tahun 2019 di Kabupaten
Pangandaran dari Bantuan Keuangan APBD Provinsi Jawa Barat Tahun Anggaran 2019
3. dokumentasi dan penyimpanan dokumen keuangan dan pelaksanaan serta penggunaan bantuan
sesuai dengan peraturan perundangan.
Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana dimaksud mengakibatkan kerugian Negara, maka
saya bersedia dikenakan sanksi, sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar, tanpa paksaan, dan penuh rasa tanggung
jawab.
Nama Kecamatan, 19 Februari 2018
Kepala/Pengelola
Ketua Satuan PAUD TK/KOBER
Stempel & ttd
Materai Stempel & ttd
Rp6.000,00

……………………………….……
(nama jelas)
 KOP SURAT

RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

Harga Satuan
No Jenis Sarbel/APE Volume Satuan Jumlah (Rp)
(Rp)

1. Alat Peraga Edukatif 1 Paket 20.000.000,- 20.000.000,-

(APE)

Nama Kecamatan, 19 Februari 2018

Kepala/Pengelola
Ketua Satuan PAUD TK/KOBER
Stempel & ttd

………………….…………
(nama jelas)
 KOP LEMBAGA SATUAN PAUD

DATA ANAK TAHUN 2017/2018

(Sesuai Data Dapodik Tahun 2017/2018)

No. Nama Anak Tempat, Tanggal Lahir Jenis Kelamin

1
2
3
4
5
6
dst

Nama Kecamatan, 19 Februari 2018

Kepala/Pengelola
Ketua Satuan PAUD TK/KOBER
Stempel & ttd

………………….…………
(nama jelas)