PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Jl. MT. Haryono No. 56 Sindang Telp. (0234) 274190
https://disdik.indramayukab.go.ide-mail : disdik_indramayu@Yahoo.com
I N D R A M A Y U

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : 870 / 3591 - PTK

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Dra. CH IIN INDRAYATI, M.Si
NIP : 19690427 198803 2 001
Jabatan : Plt. Kepala Dinas
Instansi : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Indramayu

Dengan ini menyatakan bahwa Pegawai Non ASN:

Nama : _____________________
Tempat tanggal Lahir : _____________________
Pendidikan/Jurusan : _____________________
Jabatan/Tugas/Pekerjaan : _____________________
Unit Kerja : _____________________

Berdasarkan Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak dari Kepala UPTD SD

Negeri ................Nomor ...................Tangggal ........................., Saya menjamin kebenaran dan
bertanggung jawab atas pegawai Non ASN tersebut telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan,
apabila dikemudian hari ditemukan adanya data pegawai Non ASN tersebut ternyata tidak benar,
maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya

Indramayu, 23 Agustus 2022

Yang Membuat Pernyatan

Materai
10.000

Dra. CH IIN INDRAYATI,M.Si

NIP. 19690427 198803 2 001